Diabetes tipo 1 em crianças

Visão geral

O diabetes tipo 1 em crianças é uma condição em que o corpo do seu filho não produz mais um hormônio importante (insulina). Seu filho precisa de insulina para sobreviver, então a insulina que falta precisa ser substituída por injeções ou por uma bomba de insulina. O diabetes tipo 1 em crianças costumava ser conhecido como diabetes juvenil ou diabetes insulino-dependente.

O diagnóstico de diabetes tipo 1 em crianças pode ser devastador, especialmente no início. De repente, você e seu filho - dependendo da idade dele - precisam aprender a dar injeções, contar carboidratos e monitorar o açúcar no sangue.

Não há cura para o diabetes tipo 1 em crianças, mas pode ser controlado. Os avanços no monitoramento do açúcar no sangue e na administração de insulina melhoraram o controle do açúcar no sangue e a qualidade de vida de crianças com diabetes tipo 1.

Sintomas

Os sinais e sintomas do diabetes tipo 1 em crianças geralmente se desenvolvem rapidamente e podem incluir:

• Aumento da sede
• Micção freqüente, possivelmente urinar na cama em uma criança treinada para ir ao banheiro
• Fome extrema
• Perda de peso não intencional
• Fadiga
• Irritabilidade ou mudanças de comportamento
• Hálito com cheiro de fruta

Quando para ver um médico

Consulte o médico do seu filho se notar algum dos sinais ou sintomas da diabetes tipo 1.

Causas

A causa exata do tipo 1 diabetes é desconhecido. Mas, na maioria das pessoas com diabetes tipo 1, o sistema imunológico do corpo - que normalmente combate bactérias e vírus prejudiciais - destrói erroneamente as células produtoras de insulina (ilhotas) do pâncreas. Fatores genéticos e ambientais parecem desempenhar um papel nesse processo.

Depois que as células das ilhotas do pâncreas são destruídas, seu filho produz pouca ou nenhuma insulina. A insulina desempenha a função crítica de mover o açúcar (glicose) da corrente sanguínea para as células do corpo. O açúcar entra na corrente sanguínea quando o alimento é digerido.

Sem insulina suficiente, o açúcar se acumula na corrente sanguínea do seu filho, onde pode causar complicações fatais se não for tratado.

Fatores de risco

Os fatores de risco para diabetes tipo 1 em crianças incluem:

• História familiar. Qualquer pessoa com um dos pais ou irmãos com diabetes tipo 1 tem um risco ligeiramente aumentado de desenvolver a doença.
• Genética. Certos genes indicam um risco aumentado de diabetes tipo 1.
• Raça. Nos Estados Unidos, o diabetes tipo 1 é mais comum entre crianças brancas de ascendência não hispânica do que entre crianças de outras raças.
• Certos vírus. A exposição a vários vírus pode desencadear a destruição autoimune das células das ilhotas.

Complicações

O diabetes tipo 1 pode afetar os principais órgãos do corpo. Manter o nível de açúcar no sangue próximo ao normal na maioria das vezes pode reduzir drasticamente o risco de muitas complicações.

As complicações podem incluir:

• Doenças cardíacas e dos vasos sanguíneos. A diabetes aumenta o risco do seu filho de desenvolver doenças como vasos sanguíneos estreitos, pressão alta, doenças cardíacas e derrame mais tarde na vida.
• Danos nos nervos. O excesso de açúcar pode danificar as paredes dos minúsculos vasos sanguíneos que nutrem os nervos do seu filho. Isso pode causar formigamento, dormência, queimação ou dor. Lesões nervosas geralmente acontecem gradualmente durante um longo período de tempo.
• Lesões renais. O diabetes pode danificar os numerosos aglomerados de vasos sanguíneos que filtram os resíduos do sangue de seu filho.
• Lesões oculares. O diabetes pode danificar os vasos sanguíneos da retina, o que pode causar problemas de visão.
• Osteoporose. O diabetes pode levar a uma densidade mineral óssea menor que o normal, aumentando o risco de seu filho sofrer de osteoporose na idade adulta.

Prevenção

Atualmente, não há maneira conhecida de prevenir o diabetes tipo 1 , mas esta é uma área de pesquisa muito ativa. Os pesquisadores estão trabalhando em:

• Prevenção do diabetes tipo 1 em pessoas com alto risco da doença e recentemente identificaram pelo menos um medicamento que pode retardar o desenvolvimento da doença.
• Prevenir a destruição adicional das células das ilhotas em pessoas que foram recentemente diagnosticadas.

Os médicos podem detectar os anticorpos associados ao diabetes tipo 1 em crianças que apresentam alto risco do distúrbio. Esses anticorpos podem ser detectados meses ou até anos antes do aparecimento dos primeiros sintomas do diabetes tipo 1, mas atualmente não há maneira conhecida de retardar ou prevenir a doença quando os anticorpos são encontrados. Também é importante saber que nem todas as pessoas com esses anticorpos desenvolvem diabetes tipo 1.

Embora não haja nada que você possa ter feito para prevenir o diabetes tipo 1 de seu filho, você pode ajudar seu filho a prevenir suas complicações:

• Ajudando seu filho a manter um bom controle de açúcar no sangue tanto quanto possível
• Ensinar a seu filho a importância de manter uma dieta saudável e participar de atividades físicas regulares
• Agendar consultas regulares com o médico diabético do seu filho e um exame oftalmológico anual começando no máximo cinco anos após o diagnóstico inicial de diabetes ou até os 10 anos

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Diagnóstico

Existem vários exames de sangue para o tipo 1 diabetes em crianças:

• Teste aleatório de açúcar no sangue. Este é o principal teste de triagem para diabetes tipo 1. Uma amostra de sangue é coletada em um momento aleatório. Um nível de açúcar no sangue de 200 miligramas por decilitro (mg / dL), ou 11,1 milimoles por litro (mmol / L) ou superior sugere diabetes.
• Teste de hemoglobina glicada (A1C). Este teste indica o nível médio de açúcar no sangue do seu filho nos últimos três meses. Um nível de A1C de 6,5 por cento ou mais em dois testes separados indica diabetes.
• Teste de açúcar no sangue em jejum. Uma amostra de sangue é coletada depois que seu filho jejua durante a noite. Um nível de açúcar no sangue em jejum de 126 mg / dL (7,0 mmol / L) ou superior sugere diabetes tipo 1.

Testes adicionais

Se o teste de açúcar no sangue indicar diabetes, seu médico provavelmente recomendará testes adicionais para distinguir entre diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2 porque as estratégias de tratamento diferem por tipo.

Esses testes adicionais incluem:

• Exames de sangue para verificar para anticorpos que são comuns no diabetes tipo 1
• exames de urina ou sangue para verificar a presença de cetonas, o que também sugere diabetes tipo 1 em vez de tipo 2

Tratamento

Você trabalhará em conjunto com a equipe de tratamento da diabetes do seu filho - médico, educador em diabetes e nutricionista - para manter o nível de açúcar no sangue do seu filho o mais próximo possível do normal. O tratamento para diabetes tipo 1 inclui:

• Tomar insulina
• Contagem de carboidratos
• Monitoramento frequente de açúcar no sangue
• Comer alimentos saudáveis ​​
• Exercício regular

Monitoramento do açúcar no sangue

Você precisará verificar e registrar o açúcar no sangue do seu filho pelo menos quatro vezes por dia. Mas você provavelmente precisará verificá-lo com mais frequência se seu filho não tiver um monitor de glicose contínuo.

Testes frequentes são a única maneira de garantir que o nível de açúcar no sangue de seu filho permaneça dentro do nível dele. faixa-alvo - que pode mudar conforme seu filho cresce e muda. O médico do seu filho informará a você qual é a faixa-alvo de açúcar no sangue do seu filho.

Monitoramento contínuo da glicose (CGM)

Dispositivos de monitoramento contínuo da glicose (CGM) medem o açúcar no sangue a cada poucos minutos usando um sensor temporário ou implantado inserido sob a pele. Alguns dispositivos mostram a leitura de seu açúcar no sangue o tempo todo em um receptor ou smartphone ou smartwatch, enquanto outros exigem que você verifique o açúcar no sangue passando o receptor sobre o sensor.

Insulina e outros medicamentos

Qualquer pessoa com diabetes tipo 1 precisa de tratamento vitalício com um ou mais tipos de insulina para sobreviver. Muitos tipos de insulina estão disponíveis, incluindo:

• Insulina de ação rápida. Este tipo de insulina começa a funcionar em 15 minutos. Insulina lispro (Humalog, Admelog), aspart (NovoLog, Fiasp) e glulisina (Apidra) são exemplos.
• Insulina de ação curta. A insulina humana (Humulin R, Novolin R) começa a agir cerca de 30 minutos após a injeção.
• Insulina de ação intermediária. A insulina NPH (Humulin N, Novolin N, Novolin Relion Insulin N) começa a agir em cerca de uma a três horas e dura de 12 a 24 horas.
• Insulina de ação longa e ultra longa Terapias como insulina glargina (Basaglar, Lantus, Toujeo) e insulina detemir (Levemir) e degludec (Tresiba) podem fornecer cobertura por até 14 a 40 horas.

Opções de administração de insulina

Existem várias opções para aplicação de insulina, incluindo:

• Agulha fina e seringa. Parece uma injeção que você pode conseguir em um consultório médico, mas com uma agulha muito mais fina.
• Caneta de insulina com agulha fina. Este dispositivo se parece com uma caneta de tinta, exceto que o cartucho está cheio de insulina.
• Uma bomba de insulina. Este é um pequeno dispositivo usado do lado de fora do corpo, que você programa para fornecer quantidades específicas de insulina ao longo do dia e durante as refeições. Um tubo conecta um reservatório de insulina a um cateter que é inserido sob a pele do abdome. Há também uma opção de bomba tubeless que envolve o uso de uma cápsula contendo insulina em seu corpo combinada com um minúsculo cateter inserido sob a pele.

Bombas de insulina combinadas / monitores contínuos de glicose

Um dispositivo chamado bomba aumentada por sensor combina uma bomba de insulina e um monitor de glicose contínuo com um algoritmo sofisticado para fornecer insulina automaticamente quando necessário. O objetivo é desenvolver um sistema de circuito fechado totalmente automático, chamado de pâncreas artificial.

No momento, o que é conhecido como sistema de circuito fechado híbrido está disponível. Pessoas com diabetes tipo 1 ainda precisam dizer ao dispositivo quantos carboidratos comem e confirmar periodicamente os níveis de açúcar no sangue, mas o dispositivo ajusta a administração de insulina ao longo do dia automaticamente. Os dispositivos disponíveis continuam a ser refinados e a pesquisa provavelmente continuará até que um sistema totalmente automatizado esteja disponível.

Alimentação saudável

A comida é um grande componente de qualquer plano de tratamento para diabetes, mas isso não significa que seu filho tenha que seguir uma dieta estrita para diabetes. Assim como o resto da família, a dieta de seu filho deve incluir regularmente alimentos ricos em nutrição e com baixo teor de gordura e calorias, como:

• vegetais
• frutas
• Proteína magra
• Grãos integrais

O nutricionista de seu filho pode ajudá-lo a criar um plano de refeições que se adapte às preferências alimentares e metas de saúde de seu filho também como ajuda para planejar guloseimas ocasionais. Ele também lhe ensinará como contar carboidratos nos alimentos para que você possa usar essa informação ao descobrir as doses de insulina.

Atividade física

Todo mundo precisa de exercícios aeróbicos regulares, e crianças quem tem diabetes tipo 1 não é exceção. Incentive seu filho a fazer pelo menos 60 minutos de atividade física diariamente ou, melhor ainda, fazer exercícios com seu filho. Faça da atividade física parte da rotina diária do seu filho.

Mas lembre-se de que a atividade física geralmente reduz o açúcar no sangue e pode afetar os níveis de açúcar no sangue por horas após o exercício, possivelmente até durante a noite. Se o seu filho começar uma nova atividade, verifique o açúcar no sangue do seu filho com mais freqüência do que o normal, até saber como o corpo dele reage à atividade. Pode ser necessário ajustar o plano de alimentação do seu filho ou as doses de insulina para compensar o aumento da atividade.

Flexibilidade

O açúcar no sangue às vezes pode mudar de maneira imprevisível. Pergunte à equipe de tratamento de diabetes do seu filho como lidar com esses e outros desafios:

• Alimentação exigente. Crianças muito pequenas com diabetes tipo 1 podem não terminar o que está em seus pratos, o que pode ser um problema se você já lhes deu insulina para esse alimento.
• Doença. A doença tem efeitos variados nas necessidades de insulina de seu filho. Os hormônios produzidos durante a doença aumentam os níveis de açúcar no sangue, mas a redução da ingestão de carboidratos devido à falta de apetite ou vômito diminui a necessidade de insulina. O médico do seu filho irá recomendar uma vacina contra a gripe para ele todos os anos, e pode recomendar a vacina contra a pneumonia também.
• Estouros de crescimento e puberdade. Assim que você domina as necessidades de insulina de seu filho, ele ou ela surge aparentemente durante a noite e de repente não está recebendo insulina suficiente. Os hormônios também podem afetar as necessidades de insulina, especialmente para meninas adolescentes quando começam a menstruar.
• Sono. Para evitar problemas de baixo nível de açúcar no sangue durante a noite, pode ser necessário ajustar a rotina de insulina do seu filho.

Acompanhamento médico

Seu filho precisará de acompanhamento regular -up marcações para garantir um bom controle do diabetes e verificar seus níveis de A1C. A American Diabetes Association geralmente recomenda A1C de 7,5 ou inferior para todas as crianças e adolescentes.

Seu médico também verificará periodicamente:

• pressão arterial
• Crescimento
• Níveis de colesterol
• Função tireoidiana
• Função renal
• Função hepática

Sinais de problemas

Apesar de seus melhores esforços, às vezes surgem problemas. Certas complicações de curto prazo do diabetes tipo 1 requerem cuidado imediato ou podem se tornar muito graves, incluindo:

• Baixo nível de açúcar no sangue (hipoglicemia)
• Alto nível de açúcar no sangue (hiperglicemia)
• Cetoacidose diabética (DKA)

Baixo nível de açúcar no sangue (hipoglicemia)

A hipoglicemia é um nível de açúcar no sangue abaixo da faixa-alvo do seu filho. Os níveis de açúcar no sangue podem cair por vários motivos, incluindo pular uma refeição, fazer mais atividade física do que o normal ou injetar muita insulina. Baixo nível de açúcar no sangue não é incomum em pessoas com diabetes tipo 1, mas se não for tratado rapidamente, os sintomas pioram.

Os sinais e sintomas de baixo nível de açúcar no sangue incluem:

• Tremores
• Fome
• Suores
• Irritabilidade e outras alterações de humor
• Dificuldade de concentração ou confusão
• Tonturas ou vertigens
• Perda de coordenação
• Fala arrastada
• Perda de consciência

Ensine ao seu filho os sintomas de baixo nível de açúcar no sangue. Em caso de dúvida, ele ou ela deve sempre fazer um teste de açúcar no sangue. Se um medidor de glicose no sangue não estiver disponível e seu filho estiver tendo sintomas de baixo nível de açúcar no sangue, trate para ver se ele está baixo e faça o teste o mais rápido possível.

Se seu filho tem baixo nível de açúcar no sangue leitura de açúcar:

• Faça com que ele consuma 15 a 20 gramas de um carboidrato de ação rápida, como suco de fruta, comprimidos de glicose, rebuçados, refrigerantes normais (não diet) ou outra fonte de açúcar. Alimentos com adição de gordura, como chocolate ou sorvete, não aumentam o açúcar no sangue tão rapidamente porque a gordura retarda a absorção do açúcar.
• Teste novamente o açúcar no sangue do seu filho em cerca de 15 minutos para ter certeza de que está normal e repita conforme necessário até obter uma leitura normal.

Se uma baixa de açúcar no sangue fizer com que seu filho perca a consciência, uma injeção de emergência de um hormônio que estimula a liberação de açúcar no sangue (glucagon) pode ser necessário.

Açúcar alto no sangue (hiperglicemia)

A hiperglicemia é um nível de açúcar no sangue acima da faixa-alvo do seu filho. Os níveis de açúcar no sangue podem aumentar por muitos motivos, incluindo doença, comer demais, comer os tipos errados de alimentos e não tomar insulina suficiente.

Os sinais e sintomas de açúcar elevado no sangue incluem:

• Micção frequente
• Aumento da sede ou boca seca
• Visão turva
• Náusea

Se você suspeitar de um alto nível de açúcar no sangue, teste o açúcar no sangue do seu filho. Se o açúcar no sangue do seu filho estiver acima da faixa-alvo, siga o plano de tratamento para diabetes do seu filho ou consulte o médico do seu filho. Os níveis elevados de açúcar no sangue não baixam rapidamente, então pergunte ao seu médico quanto tempo esperar até você verificar o açúcar no sangue do seu filho novamente.

Se o seu filho tem uma leitura de açúcar no sangue acima de 240 mg / dL (13.3 mmol / L), seu filho deve usar um teste de urina para testar a presença de cetonas. Não permita que seu filho faça exercícios se o nível de açúcar no sangue estiver alto ou se houver cetonas.

Cetoacidose diabética (CAD)

Uma falta severa de insulina faz com que o corpo do seu filho decomponha a gordura para obter energia . Isso faz com que o corpo produza uma substância chamada cetonas. O excesso de cetonas se acumula no sangue do seu filho, criando uma condição potencialmente fatal, conhecida como cetoacidose diabética.

Os sinais e sintomas de CAD incluem:

• Sede ou boca muito seca
• Aumento da urina
• Pele seca ou ruborizada
• Náusea, vômito ou dor abdominal
• Um cheiro doce e frutado no hálito de seu filho
• Confusão

Se você suspeitar de DKA, verifique se há excesso de cetonas na urina de seu filho com um kit de teste de cetonas sem prescrição. Se os níveis de cetona estiverem altos, ligue para o médico do seu filho ou procure atendimento de emergência.

Ensaios clínicos

Estilo de vida e remédios caseiros

Seguir um plano de tratamento para diabetes exige 24 - cuidados por hora e mudanças significativas no estilo de vida, o que às vezes pode ser frustrante. Ninguém pode fazer isso perfeitamente. Mas seus esforços valem a pena. O controle cuidadoso do diabetes tipo 1 ajuda a reduzir o risco de complicações graves em seu filho.

Conforme seu filho fica mais velho:

• Incentive-o a assumir um papel cada vez mais ativo no tratamento do diabetes. gerenciamento
• Enfatize a importância dos cuidados com o diabetes por toda a vida
• Ensine seu filho a testar o açúcar no sangue e injetar insulina
• Ajude seu filho a fazer escolhas alimentares sensatas
• Incentive seu filho a permanecer fisicamente ativo
• Promova um relacionamento entre seu filho e sua equipe de tratamento de diabetes
• Certifique-se de que seu filho use uma etiqueta de identificação médica

Os hábitos que você ensina a seu filho hoje irão ajudá-lo a ter uma vida ativa e saudável com diabetes tipo 1.

Escola e diabetes

Você precisará trabalhar com a enfermeira e os professores da escola de seu filho para ter certeza de que eles conhecem os sintomas de níveis altos e baixos de açúcar no sangue. A enfermeira da escola pode precisar administrar insulina ou verificar os níveis de açúcar no sangue de seu filho. A lei federal protege crianças com diabetes, e as escolas devem fazer acomodações razoáveis ​​para garantir que todas as crianças recebam uma educação adequada.

Medicina alternativa

Pessoas com diabetes tipo 1 devem usar insulina todos os dias. para sobreviver. Nenhum tratamento alternativo ou suplemento dietético pode substituir a insulina para pessoas com diabetes tipo 1.

Lidar e apoiar

Se controlar o diabetes do seu filho parece difícil, tome um dia de cada vez. Alguns dias você controlará o açúcar no sangue de seu filho perfeitamente e, em outros dias, pode parecer que nada funciona bem. Não se esqueça de que você não está sozinho.

Emoções de seu filho

O diabetes pode afetar as emoções de seu filho direta e indiretamente. O açúcar no sangue mal controlado pode causar mudanças de comportamento, como irritabilidade.

O diabetes também pode fazer seu filho se sentir diferente das outras crianças. Ter que tirar sangue e aplicar injeções em si mesmas diferencia as crianças com diabetes de seus colegas. Reunir seu filho com outras crianças com diabetes ou passar um tempo em um acampamento de diabetes pode ajudar a fazer com que seu filho se sinta menos sozinho.

Saúde mental e abuso de substâncias

Pessoas com diabetes têm um aumento do risco de depressão, ansiedade e sofrimento relacionado ao diabetes. É por isso que alguns especialistas em diabetes incluem regularmente um assistente social ou psicólogo como parte de sua equipe de tratamento de diabetes. Se você perceber que seu filho ou adolescente está persistentemente triste ou pessimista, ou experimenta mudanças dramáticas nos hábitos de sono, peso, amigos ou desempenho escolar, faça um rastreio de depressão em seu filho.

A rebelião também pode ser um problema, particularmente para adolescentes. Uma criança que tem sido muito boa em seguir seu regime de diabetes pode rebelar-se na adolescência por ignorar seus cuidados com o diabetes. Além disso, experimentar drogas, álcool e fumar pode ser ainda mais perigoso para pessoas com diabetes.

Grupos de apoio

Falar com um conselheiro ou terapeuta pode ajudar seu filho ou você a lidar com o mudanças dramáticas no estilo de vida que vêm com o diagnóstico de diabetes tipo 1. Seu filho pode encontrar incentivo e compreensão em um grupo de apoio para diabetes tipo 1 para crianças. Grupos de apoio para pais também estão disponíveis.

Se você estiver interessado, seu médico pode recomendar um grupo em sua área. Os sites que oferecem suporte incluem:

• The American Diabetes Association (ADA). A ADA também oferece programas de acampamento para diabetes que fornecem educação e apoio para crianças e adolescentes com diabetes.
• JDRF.
• Crianças com diabetes.

Colocando as informações em contexto

A ameaça de complicações do diabetes mal administrado pode ser assustadora. É importante lembrar que muitos estudos - e, portanto, muita literatura que você pode estar lendo - foram concluídos antes que ocorressem muitos avanços no tratamento do diabetes. Se você e seu filho trabalharem com o médico do seu filho e fizerem o possível para controlar a diabetes do seu filho, ele provavelmente terá uma vida longa e normal.

Preparando-se para a consulta

Seu O médico de cuidados primários da criança provavelmente fará o diagnóstico inicial de diabetes tipo 1. A hospitalização geralmente é necessária para estabilizar os níveis de açúcar no sangue de seu filho.

O tratamento de longo prazo para diabetes de seu filho provavelmente será feito por um médico especialista em distúrbios metabólicos em crianças (endocrinologista pediátrico). A equipe de saúde do seu filho geralmente inclui também um nutricionista, um educador em diabetes certificado e um médico especializado em cuidados com os olhos (oftalmologista).

Aqui estão algumas informações para ajudá-lo a se preparar para a consulta.

O que você pode fazer

Antes de sua consulta, execute estas etapas:

• Escreva todas as preocupações que você tem sobre o bem-estar de seu filho.
• Peça a um membro da família ou amigo para se juntar a você. O controle do diabetes exige que você se lembre de muitas informações. Alguém que o acompanha pode se lembrar de algo que você perdeu ou esqueceu.
• Escreva perguntas para fazer ao seu médico. Peça ao seu médico que o encaminhe para um nutricionista ou enfermeiro educador em diabetes se você tiver dúvidas que possam ser mais bem abordadas por ele ou ela.

Tópicos que você pode querer discutir com seu médico ou nutricionista ou educador em diabetes incluem:

• A frequência e o momento do monitoramento do açúcar no sangue
• Terapia de insulina - tipos de insulina usados, momento da dosagem e quantidade da dose
• Administração de insulina - injeções versus bombas
• Baixo nível de açúcar no sangue - como reconhecer e tratar
• Alto nível de açúcar no sangue - como reconhecer e tratar
• Cetonas - teste e tratamento
• Nutrição - tipos de alimentos e seus efeitos sobre o açúcar no sangue
• Exercícios - ajustando a insulina e a ingestão de alimentos para a atividade
• Lidando com diabetes na escola ou no verão acampamento e em ocasiões especiais, como festas do pijama
• Gerenciamento médico - com que frequência visitar o médico e outros especialistas em tratamento de diabetes

O que esperar fr om seu médico

Seu médico provavelmente fará várias perguntas, tais como:

• Você se sente à vontade para controlar a diabetes de seu filho?
• Com que frequência seu filho tem episódios de baixa de açúcar no sangue?
• Como é uma dieta diária típica?
• Com que frequência seu filho faz exercícios?

Entre em contato com o médico ou educador de diabetes do seu filho entre as consultas se o açúcar no sangue do seu filho estiver consistentemente fora da faixa-alvo recomendada pelo médico ou se você não tiver certeza do que fazer em uma determinada situação.