9 segredos que as seguradoras de saúde não querem que você saiba

As seguradoras de saúde gostam de guardar segredos. E gostam de economizar dinheiro. Exemplo: você faz uma cirurgia e, semanas depois, recebe uma conta por usar um anestesiologista fora da rede. Ridículo, certo? Você não escolheu quem o submeteu, então não deveria ter que pagar a mais. Mas sua seguradora enviou a conta de qualquer maneira, esperando que você não notasse.

Lutar contra esse tipo de trapaça - e vencer - é muito mais fácil do que você pensa, diz Kevin Flynn, presidente da Healthcare Advocates, uma Empresa sediada na Filadélfia que ajuda pacientes a disputar planos de saúde. Verificamos com Flynn e outros insiders do setor de seguros, advogados, médicos e reguladores para descobrir nove maneiras pouco conhecidas de obter a cobertura de saúde que você merece - por menos.

“Se você não tem controle direto, você não é responsável ”, diz Flynn, acrescentando que essa tática provavelmente funcionará todas as vezes, mas poucos consumidores sabem disso.

Um bom lugar para verificar é o Families USA, um grupo de consumidores que mantém o controle regras estaduais, sugere Kevin Lembo, defensor oficial de saúde para consumidores de Connecticuts. Outra opção: entre em contato com o comissário de seguros do seu estado.

Chris acredita que a empresa estava procurando por qualquer informação que a Decenzos pode ter omitido acidentalmente quando solicitou a cobertura. Se uma omissão fosse encontrada, o casal poderia ter negado a cobertura. “Parecia uma expedição de pesca para nos negar”, diz Chris. Por isso se negaram a assinar e três meses depois o plano passou a custear as consultas de pré-natal, inclusive voltando e pagando as consultas anteriores que não haviam sido contempladas. Flynn diz que muitas seguradoras tentam esse truque, mas como o processo de revisão geralmente dura apenas 60 a 90 dias, elas geralmente desistem do inquérito depois disso. Às vezes, a procrastinação compensa.

As cartas quase sempre obtêm uma resposta, acrescenta Lembo, o defensor da saúde em Connecticut. Alguns planos responderão por e-mail, mas muitos não. E a quem, exatamente, você deve enviar sua correspondência? Os especialistas recomendam seguir o processo de apelação de seus planos para cartas e enviar cópias ao comissário de seguros do estado. Além disso, mantenha cópias de todas as cartas que você enviou para o seu plano e tudo que eles enviaram de volta. Dessa forma, quando sua seguradora disser: “Nunca dissemos que cobriríamos isso”, você pode dizer: “Estou escrevendo bem aqui.”

“Os planos de saúde podem não temer você, mas respeitam o conselho ”, diz James Moss, MD, um cirurgião aposentado de Kentucky. Ele interveio em nome do paciente e, ao pressionar o conselho, ajudou o paciente a obter cobertura. Outra opção: digamos que você ligue para seu congressista e / ou escritório estadual do Medicare para apresentar uma reclamação formal, diz o Dr. Moss.

Usado principalmente por médicos, mas aberto ao público, é uma lista atualizada dos tipos de imagem adequados para várias condições. Armar-se com as informações não garante cobertura, mas é um passo proativo na direção certa.

Em muitos casos, os medicamentos têm versões genéricas que são tão eficazes, mas mais baratas do que as mais novas. Sempre pergunte ao seu médico (ou farmacêutico) por genéricos. E se você realmente precisa de um medicamento que não tem a versão genérica, peça pelo correio. Muitos planos têm uma opção de farmácia mais barata por correspondência. Outro truque de prescrição para pessoas que têm doenças crônicas como alergias: peça ao seu médico para lhe prescrever um medicamento equivalente a dois ou três meses, em vez de um. Adeus, co-pagamentos extras.

Flynn é um defensor paciente, parte de uma indústria em crescimento que ganha dinheiro ajudando você. Alguns advogados ajudam você a interagir com seu médico, enquanto outros se especializam em disputas de seguros. Acima de tudo, empresas como a Flynns mantêm as cartas enviadas em seu nome, economizando tempo, energia e dores de cabeça. “As seguradoras sabem que os defensores conhecem as leis, os regulamentos - coisas que um consumidor regular pode não saber. Isso os deixa nervosos ”, diz Flynn.

Os defensores podem até mesmo fazer com que as políticas sejam alteradas. Um dos clientes de Flynns, que tinha câncer retal, estava tendo problemas para fazer seu plano de seguro pagar por uma nova radioterapia. A seguradora alegou que o tratamento não estava pronto para o horário nobre, mas Flynn encontrou seis estudos mostrando sua utilidade para a doença, conseguiu a cobertura e fez com que a seguradora reescrevesse sua apólice.

Para encontrar um advogado, entre em contato com o Patient Advocate Foundation, diz Laura Weil, diretora interina do Sarah Lawrence Colleges Health Advocacy Program. Outro recurso útil é a Society for Healthcare Consumer Advocacy.

Também tente verificar com a associação médica para uma condição específica, como a Multiple Myeloma Association ou a National Association of Anorexia Nervosa and Associated Disorders; muitos desses grupos mantêm listas de defensores.