Bebês depois dos 40: os riscos ocultos da gravidez na meia-idade

Da revista Health

Depois de anos lutando contra repetidos abortos espontâneos e tratamentos de fertilidade, incluindo fertilização in vitro (FIV), Joanna Brody ficou emocionada quando finalmente concebeu sozinha aos 43 anos - até considerando o aumento do risco de problemas de saúde associados à gravidez após os 40 anos. Mesmo assim, a ex-corredora de maratona estava com boa saúde e fez exercícios durante a gravidez, que transcorreu sem intercorrências.

Mas dois dias depois de voltar para casa do hospital após o nascimento de suas filhas (ela também tinha um filho adotivo de 6 meses), ela acordou sentindo que não conseguia respirar. “Achei que estava tendo um ataque de pânico devido ao estresse de cuidar de duas crianças enquanto construía uma nova casa”, lembra Brody, agora com 45 anos.

No dia seguinte, quando ela não conseguia respirar subindo um lance de escadas, ela correu para a sala de emergência. Lá, os médicos descobriram que seus pulmões estavam cheios de fluido, um sinal de cardiomiopatia periparto, uma condição potencialmente fatal que ocorre quando há danos ao coração, resultando em um músculo cardíaco enfraquecido que não consegue bombear o sangue com eficiência. Embora ocorra em apenas 1 em cada 1.300 partos, é mais comum em mulheres mais velhas, especialmente aquelas, como Brody, que têm mais de 40 anos.

O número de mulheres dando à luz aos 40 e 50 anos e além está em níveis recordes, de acordo com os Centros para Controle e Prevenção de Doenças. Em 2007, 105.071 mulheres com idades entre 40-44 deram à luz, a taxa mais alta desde 1968; a taxa de natalidade para mulheres de 45 a 54 foi de 7.349, um aumento de 5% em apenas um ano.

“Os números realmente dispararam nas últimas duas décadas, à medida que pesquisas mostram cada vez mais que mulheres mais velhas são capazes para carregar gravidezes e dar à luz a bebês com segurança ”, diz Mark Sauer, MD, chefe de endocrinologia reprodutiva do Centro Médico da Universidade de Columbia e pesquisador líder neste campo.

Mas os Estados Unidos tiveram sua parcela de 60 anos. além de novas mães também, incluindo Frieda Birnbaum, de Saddle River, Nova Jersey, que em 2007, aos 60 anos, estabeleceu o recorde para a mulher mais velha do país a dar à luz gêmeos. (Janise Wulf, de 62 anos, deu à luz um filho solteiro em 2006.)

Embora possa parecer nada menos que um milagre que a tecnologia de fertilização in vitro de ponta esteja permitindo que mulheres mais velhas engravidem, especialistas estão preocupados com o aumento do risco de problemas de saúde materna, variando de complicações cardíacas a um risco potencialmente ainda maior de desenvolver câncer de mama.

“Uma pessoa de 42 anos saudável, sem problemas médicos, que está em boas condições físicas forma e concebe naturalmente provavelmente terá uma gravidez tão boa quanto uma mulher uma década mais jovem ”, diz Laura Riley, médica, especialista em medicina materno-fetal do Massachusetts General Hospital e presidente do comitê de comunicação da Sociedade de Medicina Materno-Fetal. “Mas há um bom número de mulheres na casa dos 40 anos que engravidam de fertilização in vitro que têm um toque de hipertensão, estão um pouco acima do peso ou são pré-diabéticas, e é aí que começamos a ter problemas.”

Mulheres mais velhas correm cada vez mais risco de complicações potencialmente fatais. Um estudo de 2002 da University of Southern California, por exemplo, descobriu que 26% das mulheres com idades entre 50 e 54 anos sofriam de pré-eclâmpsia (uma condição com risco de vida caracterizada por pressão alta e proteína na urina) e 13% desenvolveram diabetes gestacional (a forma temporária de diabetes que ocorre durante a gravidez) - e esse número subiu para 60% e 40%, respectivamente, para pessoas com mais de 55 anos.

Embora não haja diretrizes oficiais de organizações como a Sociedade Americana para a medicina reprodutiva sobre quantos anos é muito velho, os principais especialistas em fertilidade e obstetras de alto risco estão expressando preocupações sobre este admirável mundo novo de gravidez peri e pós-menopausa.

“A idade limite em nossa clínica é 54, com base na pesquisa que mostra um aumento acentuado de complicações em mulheres com mais de 55 anos ”, diz Richard Paulson, MD, diretor do Programa de Fertilidade da Escola de Medicina Keck da Universidade do Sul da Califórnia e um dos principais pesquisadores do país sobre gravidez nos anos da peri e pós-menopausa.

Outros são mais conservadores. “Temos um limite de idade em nossa prática de 44 anos para alguém que usa seus próprios óvulos e 51 anos para alguém que usa óvulos de doadores”, diz Robert Stillman, MD, diretor médico do Shady Grove Fertility Center, um dos países maiores clínicas de fertilidade, com 15 escritórios na área de Washington, DC. “Nunca tivemos um parto bem-sucedido em uma mulher com mais de 44 anos usando seus próprios óvulos, e achamos antiético promover tratamentos em uma população vulnerável onde não há chance de sucesso. Não trataremos mulheres com mais de 51 anos, ponto final, porque acreditamos que há muitos riscos envolvidos em carregar a gravidez, tanto para a mãe quanto para o feto. ”

Mas muitas clínicas nos Estados Unidos - incluindo alguns dos principais centros de fertilidade das nações - aceitam mulheres na faixa dos 50 anos. Então, quais são esses riscos e o que exatamente eles significam para mulheres mais velhas que estão pensando em engravidar? Aqui, uma olhada nos maiores perigos.

Embora ela nunca tenha discutido publicamente se poderia haver uma ligação entre os tratamentos de fertilidade em mães mais velhas e o subsequente câncer de mama, os especialistas em câncer de mama especulam que os dois poderiam estar relacionados.

“É uma questão muito incerta”, diz Julia Smith, MD, PhD, diretora do Programa de Cuidados Preventivos do Câncer de Mama Lynne Cohen no Instituto do Câncer da Universidade de Nova York. “Cada vez que adulteramos o ciclo natural dos hormônios reprodutivos, tínhamos um problema, como evidenciado por pesquisas que mostram uma ligação entre a terapia de reposição hormonal e o câncer de mama. À medida que as mulheres envelhecem, aumentam o risco de câncer de mama, e estou preocupado em dar a mulheres na peri ou na pós-menopausa hormônios sexuais adicionais que podem interromper o curso natural do envelhecimento da célula da mama. ”

A pesquisa também mostra que mulheres mais velhas que deram à luz recentemente têm maior probabilidade de desenvolver câncer de mama nos 15 anos seguintes ao parto do que mulheres da mesma idade que nunca tiveram filhos. Um estudo sueco acompanhou mulheres após o parto e descobriu que as mulheres grávidas eram ligeiramente mais propensas a serem diagnosticadas com câncer - e as mulheres que tiveram seu primeiro filho após os 35 anos tinham o risco mais alto, cerca de 26% maior do que as mulheres que tiveram nunca deu à luz. (Este é um risco transitório: depois de 15 anos, suas chances caíram abaixo de mulheres que nunca deram à luz.)

“Minha preocupação é se uma mulher mais velha está desenvolvendo um câncer de mama muito precoce e depois está exposta a níveis maciços de estrogênio durante a gravidez, isso poderia acelerar o crescimento do tumor? ” acrescenta Mary Jane Minkin, MD, professora de obstetrícia e ginecologia na Escola de Medicina de Yale. “Ninguém nunca estudou isso, e é uma possibilidade real.”

O outro ponto de preocupação: “No minuto em que uma mulher engravida, não podemos rastreá-la para câncer de mama. E não podemos fazer uma mamografia até que ela termine de amamentar, o que pode acontecer quase dois anos depois ”, ressalta o Dr. Smith. “Se ela tem menos de 40 anos, não é um grande problema, porque o risco geral de câncer de mama é muito baixo. Mas se ela tem 45 ou 50 anos, fico preocupado. ”

Os especialistas em câncer estão menos preocupados com os riscos de outros tipos de câncer reprodutivo entre mulheres com mais de 40 anos submetidas a tratamentos de fertilidade. Na verdade, um estudo dinamarquês publicado em fevereiro no British Medical Journal acompanhou mais de 50.000 mulheres submetidas a tratamentos de fertilidade por 15 anos e não encontrou risco aumentado de câncer de ovário entre as mulheres que tomaram a maioria dos tipos de medicamentos para fertilidade.

A única exceção - mulheres que tomaram citrato de clomifeno (Clomid) tiveram um risco aumentado de um tipo de tumor ovariano chamado de tumores ovarianos serosos, que pode ser mais influenciado por hormônios do que outros tumores, diz Louise Brinton, PhD, chefe do Hormonal e Ramo de Epidemiologia Reprodutiva do Instituto Nacional do Câncer. A própria pesquisa preliminar de Brintons encontrou uma possível ligação entre Clomid e câncer endometrial, um câncer do útero tratável. “Muitas mulheres na faixa dos 40 e 50 estão usando óvulos de doadores, então não tomarão Clomid, que é um medicamento indutor da ovulação”, ressalta. “Mas para aquelas mulheres que são, elas precisam estar cientes de que pode haver um link.”

O problema é que muitas mulheres não são informadas por seus médicos sobre os riscos potenciais a longo prazo. “Falo com especialistas em fertilidade o tempo todo e exponho minhas preocupações, e eles me dizem a mesma coisa que dizem a seus pacientes - eles não têm nenhuma evidência de que seja prejudicial”, acrescenta o Dr. Smith. “Mas não é uma questão de não ter evidências que comprovem os danos - não temos nenhuma evidência que prove a segurança.”

Médicos de mulheres na faixa dos 40 anos estão mais preocupados com a pré-eclâmpsia induzida pela gravidez, que geralmente vem à tona no terceiro trimestre. Embora a incidência de pré-eclâmpsia entre todas as futuras mamães seja de 3 a 4%, o risco aumenta para 5 a 10% se você tiver mais de 40 anos e aumenta para 35% se você tiver mais de 50 anos. Clínicas de fertilidade mais confiáveis exigem que os pacientes com mais de 45 anos, especialmente aqueles com colesterol limítrofe ou hipertensão, sejam submetidos a exames cardiológicos mais extensos, como um eletrocardiograma (EKG) ou um teste de estresse, mas "esses testes podem não detectar mulheres com doença cardíaca limítrofe", Dr. Stillman diz. “Claro, eles podem estar bem jogando tênis. Mas o estresse de nove meses de gravidez? Isso é o equivalente a escalar o Monte. Kilimanjaro. ”

Além disso, a gravidez pode causar o aparecimento precoce de problemas de saúde que, de outra forma, teriam se desenvolvido mais tarde na vida. “Uma mulher de 50 anos com hipertensão limítrofe que pode não desenvolver hipertensão até os 60 pode começar a ter durante a gravidez”, explica Errol Norwitz, MD, um obstetra-ginecologista de alto risco na Escola de Medicina de Yale . E isso pode configurar ela e seu bebê para uma série de complicações.

Deborah Lake, 50, desenvolveu pré-eclampisa sete anos atrás (ela tinha 43) enquanto carregava gêmeos, o que levou seu médico a induzir o parto. “Minha pressão arterial sempre foi bastante baixa, mas no final começou a subir até o ponto em que meu médico decidiu me induzir com 36 semanas e meia”, lembra ela. Lake deu à luz sua primeira filha, Savannah, de parto normal. Mas sua segunda filha, Courtney, ficou presa no canal do parto, levando a uma cesariana de emergência. Lake teve alta depois de três dias, apenas para retornar alguns dias depois, quando sua pressão arterial disparou e todo o seu corpo inchou, ambos sinais de pré-eclâmpsia. “Eles me deram diuréticos e eu urinei cerca de 20 quilos de água em três dias”, ela lembra.

Lake estava tentando engravidar por quase uma década e finalmente concebeu através de óvulos de doadores. “Por causa da minha idade e do fato de estar grávida de gêmeos, fui muito cuidadosa - comia perfeitamente, não ganhei muito peso”, diz ela. “Mas mesmo isso, em última análise, não foi o suficiente para evitar problemas.”

Também existem preocupações cardíacas após a gravidez. “A maioria das mulheres tende a ganhar peso a cada gravidez e manter aqueles 5 quilos extras por um tempo”, diz o Dr. Minkin. “Esse peso extra aumenta o risco de uma mulher idosa desenvolver doenças cardíacas.”

A progesterona, um hormônio reprodutivo administrado a mulheres durante a fertilização in vitro e também está presente em níveis elevados durante a gravidez, causa pressão arterial e colesterol para subir temporariamente, acrescenta Nieca Goldberg, MD, diretora do Centro do Coração das Mulheres da Universidade de Nova York. “Este não é um problema para uma mulher saudável, sem fatores de risco para doenças cardíacas.

Mas se você vai engravidar com pressão alta ou colesterol, que muitas mulheres mais velhas têm, isso pode representar um problema sério ”, diz ela.

A cardiomiopatia periparto, que Joanna Brody tinha, também é um perigo potencial entre esse grupo de mães. Embora Brody tenha saído ileso, essa condição pode causar insuficiência cardíaca, que leva à morte em 25 a 50% dos casos, de acordo com o National Institutes of Health.

Outra grande preocupação: diabetes gestacional, uma forma temporária de diabetes que ocorre durante a gravidez. Quase sempre desaparece após o parto, mas pode ser um prenúncio de diabetes mais tarde na vida e coloca as mulheres em risco de dar à luz um bebê muito grande (macrossomia).

Embora a taxa geral de diabetes gestacional seja 3%, sobe para 7% em mulheres com mais de 40 anos e 20% em mulheres com mais de 50 anos. Porém, embora fatores de risco como histórico familiar de diabetes, glicemia limítrofe, excesso de peso ou diabetes gestacional em uma gravidez anterior, todos aumentar suas chances de contraí-lo, muitas mulheres mais velhas sem nenhum desses acabam desenvolvendo essa condição perigosa.

Não surpreendentemente, porque mulheres com mais de 40 anos correm mais risco de uma variedade de problemas de saúde. a taxa de seção é significativamente mais alta do que a das mães mais jovens. Quase um terço de todas as mulheres nos Estados Unidos dão à luz por meio de cesariana, mas quase 50% das mulheres que têm seu primeiro filho entre 40 e 45 anos e quase 80% das mulheres com idades entre 50 e 63 anos são submetidas ao procedimento.

“Mulheres mais velhas têm úteros mais velhos, que tendem a não contrair também, o que pode resultar em trabalho de parto anormal” e levar a uma cesariana, explica Robin Kalish, MD, diretor de medicina materno-fetal clínica do Weill Cornell Medical Center em New York City.

“O útero precisa crescer do tamanho de uma pequena pêra até uma enorme melancia em nove meses, o que requer um nível enorme de fluxo sanguíneo”, diz o Dr. Stillman. “A doença vascular é onipresente conforme as pessoas envelhecem, seja no coração ou na vagina, e fica cada vez mais difícil à medida que o útero da mulher envelhece para acompanhar o rápido crescimento da gravidez.”

Lauren B. Cohen, uma advogada de Nova Jersey que é a segunda mulher mais velha nos Estados Unidos a dar à luz gêmeos, aos 59 anos, passou dois meses no hospital antes de dar à luz seus gêmeos com 31 semanas e meia devido a complicações da placenta percreta, uma condição incrivelmente rara em que a placenta realmente atravessa as paredes do útero e se liga a outro órgão, como a bexiga.

“Meus médicos disseram que minhas paredes uterinas estavam enfraquecidas, devido à idade, uma cesariana anterior e o estresse de carregar gêmeos ”, explica Cohen. Durante a cesariana, ela teve tanto sangramento da placenta que precisou de uma transfusão de 33 unidades de sangue. Os gêmeos - nascidos dois meses prematuros com pouco mais de 3 libras cada - não sofreram problemas de saúde de longo prazo, mas têm atrasos no desenvolvimento.

“Pode ter algo a ver com a qualidade do ovo ou com o fato de que mulheres mais velhas podem ter diabetes ou hipertensão não diagnosticada e não tratada, o que pode afetar o crescimento e contribuir para defeitos congênitos”, explica Randy Fink, MD, um médico de alto risco OB-GYN em Miami.

“Todas as mulheres nesta faixa etária precisam verificar sua pressão arterial, colesterol e níveis de açúcar no sangue, bem como um EKG,” antes de tentar engravidar, Dra. Goldberg diz. Embora um nível limite ou alto em qualquer um desses testes não exclua necessariamente a gravidez, você precisará se submeter a testes ainda mais detalhados, como um ecocardiograma, que usa ondas sonoras para "ver" qualquer dano potencial já feito ao seu coração .

Mulheres com fatores de risco para câncer de mama - como ter histórico familiar da doença - também devem pensar com cuidado antes de continuar, aconselha o Dr. Smith. A maioria das mulheres com mais de 45 anos é automaticamente encaminhada para uma prática de alto risco. Se você não for, certifique-se de obter uma recomendação para um bom filho.

O ponto principal: é possível ter um bebê na meia-idade. Mas antes de continuar, é essencial entender os perigos potenciais para você e seu bebê.

“Mesmo que uma mulher passe em todos os testes de rastreamento com louvor, ela ainda corre mais risco de complicações de saúde”, enfatiza Miriam Greene, MD, uma OB-GYN no Langone Medical Center da New York University. “E simplesmente não sabemos quais serão os efeitos de longo prazo para a saúde de todos esses hormônios adicionados em seus corpos. Se uma mulher mais velha decide que quer engravidar, a decisão é dela. Mas ela deve ter os olhos bem abertos e ter certeza de que está totalmente ciente de todos os riscos potenciais. ”