O Medicare cobre o tratamento de esclerose múltipla?

• Cobertura do Medicare
• Tratamentos cobertos
• O que não está coberto
• Custos
• Mais sobre MS
• Para levar

• O tratamento da esclerose múltipla geralmente envolve medicamentos, terapias e outros tratamentos.
• O Medicare cobrirá muitos desses tratamentos.
• Diferentes tratamentos podem ser cobertos por diferentes partes do Medicare.
• O Medicare nunca cobre tratamentos experimentais.

A esclerose múltipla (EM) é uma condição neurológica crônica que afeta quase 1 milhão de adultos nos Estados Unidos. Se você ou um ente querido tem EM e é elegível para o Medicare, muitos dos seus custos serão cobertos.

O Medicare oferece cobertura para medicamentos, terapia física e ocupacional, internações hospitalares, consultas médicas, cirurgias que você possa necessidade e equipamento médico. Seus custos e cobertura dependerão do tipo de plano Medicare em que você está inscrito e de quais serviços são clinicamente necessários para a sua situação.

Quais partes do Medicare cobrem os tratamentos de EM?

Como você deve saber, o Medicare tem várias partes (A, B, C e D) que fornecem diferentes aspectos da cobertura médica. Mas pode ser confuso tentar descobrir o que cada parte cobre - especialmente se você estiver tratando uma doença crônica como a esclerose múltipla.

Saber o que cada parte cobrirá para o seu tratamento de EM pode ajudar você a saber o que esperar ao gerenciar sua saúde.

Parte A

Medicare Parte A é seguro hospitalar. Abrange internações em hospitais e cuidados paliativos. Também oferece cuidados especializados limitados em sua casa e estadias curtas em instalações de enfermagem especializadas.

A Parte A cobre todos os tratamentos que você receber enquanto estiver internado em uma instituição, incluindo terapias e medicamentos.

Parte B

O Medicare Parte B é um seguro médico. Juntamente com a Parte A, constitui o que é conhecido como Medicare original.

A Parte B cobre uma ampla gama de serviços de que você pode precisar ao gerenciar a EM, incluindo:

• consultas médicas
• fisioterapia
• terapia ocupacional
• terapia da fala
• serviços de aconselhamento
• equipamentos médicos para usar em casa
• testes de laboratório
• MRIs
• medicamentos que você recebe em um consultório médico

Parte C

O Medicare Parte C também é conhecido como Medicare Advantage. Quando você tem a Parte C, você compra um plano de uma seguradora privada que tem contrato com o Medicare.

Seu plano Medicare Advantage substitui o Medicare original (partes A e B) e deve cobrir todos os mesmos serviços do Medicare original.

Alguns planos também cobrem serviços adicionais. Por exemplo, seu plano da Parte C também pode cobrir medicamentos controlados.

A maioria dos planos funciona com uma rede de provedores. Para receber cobertura total, você precisará usar farmácias, médicos e outros provedores da rede do plano.

Parte D

O Medicare Parte D oferece cobertura para medicamentos controlados, incluindo medicamentos você pode tomar para gerenciar seu MS.

O Medicare original não cobre medicamentos, a menos que você os receba em uma instalação ou em um consultório médico. Portanto, você pode adquirir um plano Parte D para complementar sua cobertura original do Medicare.

Os planos da Parte D têm o que é conhecido como formulário. Esta é uma lista de medicamentos que o plano cobre. Se houver dois medicamentos que podem tratar as mesmas condições, um formulário pode abranger apenas um deles. O custo dos medicamentos no formulário geralmente depende de qual faixa de preço eles se enquadram.

Medigap

Os planos Medigap são projetados para cobrir alguns dos custos diretos que você paga com Medicare. Esses planos podem economizar alguns custos iniciais, como:

• franquias
• cosseguro
• co-pagamentos

Quais medicamentos, serviços e tratamentos específicos para a EM são cobertos?

Gerenciar a EM geralmente requer um plano de tratamento com várias partes. O Medicare ajudará a cobrir o custo de muitos desses tratamentos, desde que sejam considerados clinicamente necessários para a sua situação.

Medicamentos

O FDA aprovou vários medicamentos para MS. Dependendo de seus sintomas e da progressão de sua EM, podem ser prescritos medicamentos com um dos três objetivos:

• Retardar o curso da doença. Esses medicamentos são usados ​​para retardar a progressão da EM. Você pode tomar esses medicamentos como pílula, injeção ou infusão. Os medicamentos comuns neste grupo incluem interferon beta-1a (Avonex, Rebif, Plegridy), interferon beta-1b (Betaseron, Extavia), acetato de glatirâmero (Copaxone), fingolimod (Gilenya) e ocrelizumab (Ocrevus).
• Tratamento de recaídas. Muitas recaídas de EM se resolvem por conta própria. Durante uma recaída grave, seu médico pode prescrever medicamentos em altas doses, como metilprednisolona (Solu-Medrol), prednisona (Deltasone) ou ACTH (H.P. Acthar Gel) para ajudá-lo a controlá-la.
• Gerenciando os sintomas. Nem todas as pessoas com EM têm os mesmos sintomas, portanto, os medicamentos de que você precisa dependem de sua experiência específica. Os medicamentos podem ajudar a controlar sintomas como perda do controle da bexiga, infecções da bexiga, perda do controle do intestino, depressão, dor, fadiga, problemas sexuais, tonturas e tremores.

Cobertura do Medicare para qualquer um desses os medicamentos dependem de onde você os recebe.

Por exemplo, se você receber prednisona no hospital durante uma recaída, será coberto pela Parte A. Se você estiver tomando medicamentos diariamente em casa para controlar seus sintomas ou retardar a progressão de sua EM, você precisará de um plano da Parte D ou Parte C para cobertura.

Serviços

Muito parecido com os medicamentos que você pode tomar para os sintomas, os serviços de que você precisa dependem da progressão, gravidade e sintomas específicos de sua EM.

Dependendo de suas necessidades, seu médico pode recomendar:

• Fisioterapia. O Medicare cobrirá qualquer fisioterapia necessária do ponto de vista médico. Isso significa que a terapia deve ser usada para tratar seus sintomas. Pode incluir terapia para reduzir a dor, melhorar o equilíbrio ou aumentar a força.
• Terapia ocupacional. O Medicare também cobrirá qualquer terapia ocupacional clinicamente necessária. A terapia ocupacional pode ajudá-lo a aprender ou reaprender como fazer as tarefas diárias, como tomar banho ou comer, conforme sua doença progride.
• Fonoaudiologia. Você pode obter cobertura para terapia da fala para quaisquer sintomas que possam dificultar sua comunicação, alimentação ou deglutição.
• Aconselhamento em saúde mental. Depressão e outros problemas de saúde mental são muito comuns entre as pessoas com EM. O Medicare cobrirá visitas a profissionais de saúde mental como parte de seu plano de tratamento.

Geralmente, o Medicare cobrirá esses serviços na Parte B, a menos que você os receba enquanto estiver internado.

Por exemplo, se você receber fisioterapia para o seu EM enquanto estiver em uma enfermaria especializada, a Parte A cobrirá o custo. Como os planos Medicare Advantage cobrem pelo menos tanto quanto o Medicare original, esses serviços também são cobertos por todos os planos da Parte C.

Equipamento médico

A Parte B cobrirá equipamentos médicos duráveis ​​(DME) você usa em sua casa. Este DME deve ser considerado clinicamente necessário e inclui uma série de coisas que você pode precisar para gerenciar seu MS, incluindo:

• bengalas
• andadores
• mobilidade patinetes
• cadeiras de rodas
• assentos sanitários elevados ou portáteis
• superfícies de apoio para redução de pressão, como almofadas ou colchões

A tabela a seguir resume como cada um dos tratamentos que discutimos é coberto pelo Medicare:

O que não é coberto?

O Medicare não cobrirá tudo que você pode precisar tratar seu MS. Uma vez que o curso da EM varia de pessoa para pessoa, você pode se deparar com algumas coisas que não são abordadas. Os exemplos comuns incluem:

• Tratamentos experimentais. O Medicare não cobre nenhum tratamento que não tenha sido aprovado pelo FDA para o tratamento de EM. Por exemplo, a terapia com células-tronco está sendo estudada como um tratamento para MS, mas não foi aprovado pelo FDA. Uma vez que não foi aprovado, o Medicare não o cobrirá.
• Cuidados de longa duração. O Medicare não cobre cuidados de longo prazo em lares de idosos ou outras instalações. A Parte A cobre estadias de curta duração de até 60 dias, contanto que sejam clinicamente necessários. O Medicare não paga para você ficar permanentemente em uma clínica de repouso ou ter ajuda de longo prazo em casa.
• Medicamentos em casa. Você precisará de um plano Parte D ou Medicare Advantage para cobrir todos os medicamentos caseiros para EM. O Medicare Original não cobre medicamentos, a menos que você os receba em um hospital, consultório médico ou outro estabelecimento de saúde.

Quais custos devo esperar pagar?

Seu os custos do tratamento de EM dependerão das partes do Medicare que você usa e das terapias que recebe.

Custos da Parte A

A maioria das pessoas recebe a Parte A sem um prêmio mensal. Mas você precisará pagar uma franquia antes que a cobertura da Parte A comece. Em 2020, a franquia da Parte A é de $ 1.408.

Depois de pagar a franquia, o Medicare Parte A cobrirá 100 por cento dos seus custos durante os primeiros 60 dias de internação. Nos dias 61 a 90, você pagará $ 352 em cosseguro por dia. Após o dia 90, você pagará $ 704 por dia em cosseguro até que tenha usado seus 60 dias de reserva vitalícios.

Os custos de franquia e cosseguro se aplicam a cada período de benefício. O período de benefício começa no dia em que você é internado e termina quando você não recebe atendimento por 60 dias. Você pode ter vários períodos de benefícios em um único ano.

Custos da Parte B

Você pagará um prêmio mensal pela Parte B. Em 2020, o prêmio da Parte B é de $ 144,60.

Você também precisará pagar a franquia da Parte B de $ 198 antes do início de sua cobertura. Depois de cumprir sua franquia, você será responsável pelo cosseguro, que é de 20 por cento do valor aprovado pelo Medicare para a maioria dos serviços cobertos.

Custos da Parte C

Seus custos da Parte C vai depender do plano que você escolher. Nem todos os planos estão disponíveis em todos os estados. Você pode comprar um plano em sua área no site do Medicare. O plano que você escolher determinará suas franquias, co-pagamentos, cosseguro e prêmios. Verifique os planos em sua área para preços e serviços específicos cobertos.

Custos da Parte D

Assim como na Parte C, seus custos dependerão do plano que você escolher. O prêmio de base nacional do beneficiário para a Parte D é de $ 32,74 em 2020. Você também pode ter uma franquia ou copagamentos.

Você pode procurar planos em sua área usando o site do Medicare. Verifique o formulário de cada plano para ter certeza de que todos os medicamentos de que você precisa estão cobertos. Para reduzir seus custos, você pode perguntar ao seu médico se é possível mudar para a versão genérica de qualquer medicamento caro de marca.

Custos do Medigap

Você terá que pagar um premium para planos Medigap. Esses prêmios tendem a ser mais caros do que os do Medicare Advantage ou Parte D.

Mas os planos Medigap podem ajudar a reduzir significativamente os custos diretos. Dependendo do plano que você escolher, o Medigap pode cobrir seus valores de cosseguro, prêmio da Parte A e muito mais.

Então, se você for usar muitos serviços do Medicare ao gerenciar uma condição como a EM, um plano Medigap pode economizar dinheiro a longo prazo. Você pode comparar planos em sua área para ver quais se encaixam em seu orçamento e necessidades de saúde.

O que é a EM?

A EM é uma condição que afeta o sistema nervoso central. Danos ao sistema nervoso central afetam a comunicação entre o cérebro, a medula espinhal e o resto do corpo.

A causa da EM é desconhecida e os sintomas variam entre as pessoas afetadas. É normal ser diagnosticado entre 20 e 50 anos, mas você pode ser diagnosticado em qualquer idade.

A EM pode causar dificuldade para andar e outros movimentos, mas a maioria das pessoas não acaba com paralisia. Na verdade, dois terços das pessoas com EM são capazes de continuar caminhando.

Embora a EM em si não seja o que normalmente consideramos uma condição fatal, sua expectativa de vida pode ser 7 anos a menos do que as pessoas que não têm EM.

Existem quatro tipos distintos de EM:

• Síndrome clinicamente isolada (CIS). CIS é um episódio neurológico grave que dura pelo menos 24 horas. Nem todo mundo que tem CIS terá EM. É mais provável que você desenvolva EM após CIS se tiver uma lesão no cérebro que é detectada por uma ressonância magnética.
• EM recorrente-remitente (EMRR). RRMS é o tipo mais comum de MS. Afeta 85 por cento das pessoas com diagnóstico de esclerose múltipla e envolve ciclos claros ou recidivas em que a esclerose múltipla piora, seguida de remissão sem progressão da doença.
• MS progressivo secundário (SPMS). Um diagnóstico de SPMS normalmente segue um diagnóstico de RRMS. Na SPMS, a doença piora sem episódios de recidiva. Recaídas ocasionais e períodos de estabilidade ainda podem ocorrer.
• MS progressivo primário (PPMS). Cerca de 10 a 15 por cento das pessoas com EM têm PPMS. No PPMS, há uma progressão constante dos sintomas, sem recidiva ou períodos de remissão.

Viver com EM

Os sintomas da EM variam de pessoa para pessoa, mas podem incluir:

• fadiga
• dormência
• visão turva
• má coordenação
• dor
• depressão
• tremores
• alterações na fala
• baixo desejo sexual
• dificuldade em engolir
• paralisia

O tratamento para sua EM dependerá sobre seus sintomas, tipo e saúde geral. Você pode combinar diferentes terapias com o conselho do seu médico para um plano de tratamento completo.

Encontre uma comunidade que se importe

Você não precisa passar pela EM sozinho. Com o aplicativo gratuito MS Healthline, você pode se juntar a um grupo e participar de discussões ao vivo, encontrar membros da comunidade para fazer novos amigos e ficar por dentro das últimas notícias e pesquisas sobre MS.

O aplicativo está disponível para download na App Store e no Google Play.

O takeaway

A EM é uma doença crônica e o manejo geralmente envolve terapias, consultas médicas, testes e medicamentos. O Medicare pode ajudá-lo a pagar alguns desses custos.

Diferentes partes do Medicare cobrirão diferentes opções de tratamento. Por exemplo, sua cobertura Parte A cobrirá internações hospitalares, enquanto sua cobertura Parte B cobrirá consultas médicas e equipamentos médicos. Sua cobertura da Parte D cobrirá os medicamentos necessários para serem tomados em casa.

Se você tiver um plano Medicare Advantage, receberá uma cobertura igual à cobertura das partes A, B e D combinadas.

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