Dr. Russell Portenoy, um líder em medicina da dor, responde a perguntas críticas sobre o uso de opioides para dor crônica

'Apenas cerca de 5% das pessoas com dor crônica consultam um especialista.' (RUSSELL K. PORTENOY)

Russell K. Portenoy, MD, é presidente do Departamento de Medicina da Dor e cuidados paliativos no Beth Israel Medical Center na cidade de Nova York.

P: Você diria que os opioides são o último recurso?

R: Não. Os opioides deveriam ser considerado para todos os pacientes com dor crônica moderada a intensa, mas em todos os casos, você só prescreveria o opioide após considerar cuidadosamente as respostas a várias perguntas.

P: Quais são essas perguntas?

R: Primeiro, qual é o tratamento típico com relação a essa dor? Em segundo lugar, existe alguma outra terapia que tenha eficácia e segurança tão boas ou melhores? Terceiro, essa pessoa corre um risco relativamente alto de efeitos colaterais dos opióides por qualquer motivo? E em quarto lugar, é provável que este paciente seja um consumidor responsável de drogas ou há um histórico de problemas de uso de substâncias?

Então, em alguns casos, por exemplo, um paciente com dor intensa que não se saiu bem com vários esteróides ou outras injeções de drogas e fisioterapia, e quem apresenta ao médico uma dor nas costas tão forte que não consegue andar - esse paciente pode ser considerado um candidato naquele momento para um teste.

P: O quê é um exemplo desse processo de revisão com um paciente típico com artrite nos joelhos e quadris.

R: Todos concordariam que as terapias de primeira linha normalmente incluiriam paracetamol, fisioterapia ou uma unidade TENS , ou talvez - se houver uma única articulação com algum inchaço - uma injeção.

A terapia de próxima linha seria um AINE. Mas se essa pessoa tem um histórico de úlcera ou de doença cardíaca grave, o risco de AINEs chega a ser relativamente alto. Nesse momento, esse paciente pode ser considerado para um teste de um opioide.

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P: Se eu for esse paciente e Estou sendo submetido a um teste, como usarei os medicamentos?

R: Quase todo mundo com dor crônica parece se beneficiar mais com o uso regular, fixo e programado, em oposição ao uso de PRN. Há uma percepção geral, há duas décadas, de que os pacientes ficam melhor se tiverem remédios para dor no sangue 24 horas por dia, 7 dias por semana. É feito de forma sustentada, para que os níveis sanguíneos não oscile muito.

P: Em toda a gama de tratamentos para a dor crônica, onde os opioides se encaixam?

R: O uso crônico de terapia com opióides para tratar síndromes dolorosas não cancerosas, como cefaleia, dor lombar e artrite, continua a ser controverso. A maioria dos especialistas em dor hoje em dia diria que os opioides podem ser considerados em qualquer paciente com dor crônica de moderada a intensa, mas geralmente só devem ser implementados se não houver outras opções de tratamento que tenham um efeito favorável e seguro. A maneira mais curta de dizer isso é que a maioria dos especialistas em dor não consideraria o tratamento de primeira linha com opioides para dor crônica não oncológica, exceto em pacientes altamente selecionados.

Mas acumulamos experiência clínica que sugere o seguinte: Existe uma subpopulação de pacientes com dor crônica, que podem ter acesso à terapia com opióides de longo prazo, e eles terão controle sustentado e significativo da dor na ausência de efeitos colaterais intoleráveis ​​e sem o desenvolvimento de tolerância ou a necessidade de aumento da dose . E eles não desenvolverão nenhum comportamento aberrante relacionado a drogas consistente com abuso, desvio ou adição.

P: E quanto ao uso de opioides para dor irruptiva?

R: Parece como cerca de 60% dos pacientes com dor crônica têm crises que podem ser chamadas de dor irruptiva e, na população com câncer, o uso de um opioide de ação curta coadministrado com um medicamento de longa ação é o padrão de tratamento.

Com dores não cancerosas, é um alvo em movimento. As pessoas estão tentando descobrir se esse deve ser o padrão de atendimento ou não. Eu acho que não deveria. Acho que deve ser uma decisão caso a caso.

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P: Quais são alguns dos fatores de risco quando os opioides estão sendo considerados ? Todos eles estão relacionados ao vício?

R: Não. Suponha que você tenha um paciente com doença pulmonar muito grave que pode estar em risco de efeitos respiratórios. (Os opioides podem suprimir a respiração.) Ou você tem um paciente com graves problemas gastrointestinais - onde a constipação induzida pelo opioide pode se tornar muito problemática. Ou você tem um idoso com artrite que tem uma demência leve: Nesse caso, o preconceito seria tentar um AINE porque o opioide tem maior probabilidade de causar comprometimento cognitivo.

P: É o último preocupação, porém, com o vício?

R: Não, é mais amplo do que isso. É o uso responsável de drogas, um termo que uso propositalmente porque, para os médicos, o vício é um problema incomum - um problema muito, muito sério, mas é um problema incomum.

P: Portanto, há usos irresponsáveis ​​que não envolve vício?

R: O que é muito mais comum para os médicos do que o vício é o que foi chamado de comportamento anormal relacionado às drogas. Comportamentos como ir ao médico ou ir ao pronto-socorro ou aumentar a dose durante crises de dor sem permissão. Ou tomar um opioide para ajudá-lo a dormir à noite ou quando estiver se sentindo ansioso. Ou, em alguns casos, usando uma droga ilícita, como fumar maconha no fim de semana, sem avisar você.

Um clínico que está tentando prescrever essas drogas com segurança deve monitorar todos esses comportamentos e tentar trabalhar com o paciente para que o comportamento em relação a esses medicamentos seja responsável - ou seja, tome os medicamentos conforme prescrito.

P: Não é tão simples quanto dizer que os opioides fornecem um 'barato', é? Que 'benefícios' os abusadores obtêm das drogas?

R: Existem estudos que mostram que na pessoa normal - sem história e sem história familiar de vício - a resposta de humor típica produzida por opioides é disforia, não euforia. Mas, em alguns casos, eles podem ser motivados por doenças psiquiátricas comórbidas - eles podem ter transtorno de ansiedade e perceber que essas drogas produzem alguma redução na ansiedade. Ou eles têm um transtorno depressivo - esses medicamentos foram usados ​​na década de 1950 como antidepressivos antes de termos qualquer antidepressivo de verdade.

Ou o paciente pode ter um transtorno psiquiátrico comórbido associado ao uso impulsivo de drogas - eles tomariam qualquer droga de ação central, qualquer droga que altere sua consciência, impulsivamente.

Também existem pessoas que têm uma biologia do vício, e é profunda. Conversei com um médico viciado em opioide e ele me disse que a primeira vez que tomou um opioide foi como se tivesse descoberto algo muito mágico na vida. Ele disse: 'Eu sabia que essa era a minha substância, era algo de que eu precisava'. Com uma dose única.

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P: Qual é o risco do vício real?

R: A maioria os cientistas que trabalham nessa área acham que cerca de 10% da população dos países desenvolvidos tem a predisposição biológica, a predisposição genética, de potencialmente se tornarem dependentes. Verdadeiramente viciado. O que é um número enorme, 10%.

P: Se um paciente com dor crônica passar em seus vários testes e for um bom candidato a um opioide, o que acontece então?

R: Às Atualmente, a comunidade profissional está dizendo aos médicos que eles têm duas obrigações sempre que prescrevem um medicamento controlado.

P: O que isso significa para a experiência do paciente?

R: Todos o paciente deve ser submetido a uma avaliação abrangente e estratificação de risco. O médico faz um histórico e, em seguida, toma uma decisão: esta pessoa tem alto risco ou baixo risco de desenvolver comportamentos problemáticos relacionados a drogas?

Os fatores mais aceitos que colocam uma pessoa em uma categoria de alto risco é uma história pessoal de abuso de substâncias agora ou no passado, uma história familiar de abuso de substâncias agora ou no passado ou uma história de transtorno psiquiátrico importante. E há muitos outros fatores: tabagismo atual, história de abuso físico ou sexual.

P: Dê um exemplo de paciente de alto risco.

R: Um jovem que machuca as costas no trabalho e sente dores há seis meses, vai ao médico, e a história revela que o paciente bebe demais no fim de semana, usa maconha três noites por semana e tem um irmão que passou por desintoxicação. Se um opioide está sendo considerado para esse paciente, então a estrutura da terapia deve ser muito definida e muito rígida, pode incluir qualquer um ou todos os seguintes.

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P: Que tal um exemplo de baixo risco?

R: Um paciente de 70 anos desenvolve forte dor no joelho e no quadril devido à artrite, e a história não revela história pessoal de abuso de substâncias, incluindo não uso de álcool, histórico familiar e nenhuma doença psiquiátrica conhecida - esse paciente tem muito, muito baixo risco de desenvolver comportamentos problemáticos. Para esse paciente, uma estrutura pode ser voltar em um mês e fornecer uma ligação no meio.

P: Parece complicado. Os pacientes com dor crônica devem procurar um especialista?

R: Apenas cerca de 5% das pessoas com dor crônica vão a um especialista. Esse é um tipo de terapia que, por 20 anos, pessoas como eu vinham promovendo como devendo ser feito por médicos de atenção primária.

P: Que conselho você dá aos pacientes que estão procurando um possível tratamento com opióides ?

R: Gostaria que os pacientes pensassem: 'Os opióides podem ou não ser apropriados. Mas preciso consultar um médico que se sinta confortável em prescrever opioides e também saiba como fazer isso de uma forma segura e eficaz para mim. Quando procuro aquele médico, sei que terei que ser honesto e deixar que essa pessoa faça uma boa avaliação. E terei que fornecer meus registros a essa pessoa. Se isso significa que preciso fazer exames de urina para drogas, que seja. Se eu tiver que assinar um contrato de opioide, se for razoável e educacional, eu assino. Se eu tiver que ir e ser tratado por um psicólogo ao mesmo tempo e puder pagar, eu farei isso. '

Deve haver um reconhecimento de que esta é uma terapia controversa que requer um muito esforço por parte do clínico, e o paciente tem que não apenas aderir à terapia, mas também se comunicar e estar disposto a ser monitorado.

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P: Considerando tudo isso, você acredita que os opioides são subutilizados no tratamento da dor crônica?

R: Com certeza. Eu vi essa controvérsia nos EUA indo e vindo por cerca de 25 anos. Este é um pêndulo que oscila para frente e para trás, dependendo do medo que as pessoas têm do vício e do abuso e de quanto a comunidade de defesa divulga o subtratamento.

Há todo um contexto político e social aqui que não é baseado em nenhuma ciência conhecida. E nos anos 2000, parece que o pêndulo está mudando em direção a mais negação de que a terapia pode ser útil, mais relutância em prescrever, mais preocupação com a regulamentação.

P: Essa é uma oscilação infeliz para aquelas pessoas que se beneficiariam dessas drogas.

R: Sem dúvida. Mas quero reconhecer o que meus colegas diriam, muitos deles - que 25 anos de pesquisa ainda não mostraram evidências de que o uso de opióides em longo prazo é eficaz para a dor crônica.

Houve uma grande número de bons ensaios clínicos, mas todos eles foram de curto prazo ou em populações muito selecionadas, ou não mediram todos os problemas.

Mas o resultado final é que temos cerca de 9.000 anos de experiência clínica mostrando que eles podem funcionar. E você também tem um consenso na comunidade profissional de especialistas em dor - não apenas nos EUA, mas também no Canadá, na Inglaterra e em outros países da Europa. Você tem um consenso que evoluiu com base nos dados que existem e nas observações que existem.

A verdadeira questão é, vamos parar de discutir se os pacientes deveriam tomar opioides e começar a discutir sobre quem deve obtê-los e como você prescreve de forma a otimizar os resultados.

P: Claro, mesmo quando os medicamentos funcionam, os pacientes nem sempre os tomam.

R: Nos últimos 20 anos , houve todas essas novas formulações de liberação modificada, então agora existem medicamentos de uma vez ao dia, medicamentos duas vezes ao dia, adesivos que duram três dias, todos para o tratamento de dores crônicas.

Então, você pensaria que a conformidade seria mais fácil porque é mais conveniente e, em alguns aspectos, isso é verdade. Mas acabamos de fazer um pequeno estudo aqui, que ainda não analisamos totalmente ou publicamos, e o que descobrimos em nosso grupo foi o seguinte: Em quase 100 pacientes, cerca de 50% eram não aderentes, e a grande maioria desse grupo estava subtratando.

Isso levanta questões: Por que eles estão subtratando? Eles estão com medo? Ou eles têm efeitos colaterais? É dinheiro?

O ponto principal é que a maioria dos pacientes não está agindo como se a maioria dos pacientes o pressionasse a dar menos ou a não tomar tudo o que prescreve. Eles não estão interessados ​​em abusos, eles estão interessados ​​em se livrar disso!