Conselhos de especialistas sobre como convencer sua seguradora a cobrir seus medicamentos

Peça ao seu médico para ajudá-lo a obter cobertura para medicamentos que sua seguradora não deseja pagar. (ISTOCKPHOTO)

Às vezes, um medicamento de que você realmente precisa ou deseja não é coberto pelo seu plano de seguro. As seguradoras mantêm uma lista de medicamentos, chamada de formulário, que aprovaram para reembolso. O formulário é atualizado várias vezes por ano e, embora a melhoria dos cuidados de saúde seja um critério para o que está incluído ou excluído, o mesmo acontece com os custos. Isso pode significar que medicamentos novos ou mais caros são menos cobertos - ou nem chegam. Ou um medicamento pode ser aprovado pela seguradora para tratar uma condição, mas não outra. Por exemplo, uma mulher que sofria de dores lombares excruciantes descobriu que sua seguradora não cobria o analgésico que seu médico receitou, porque ele era especificado apenas para pacientes com câncer de mama. Ela acabou tomando um medicamento alternativo, mas ela e seu médico sentiram que não era tão eficaz. Pode ser muito trabalhoso, mas em alguns casos pode valer a pena tentar mudar a opinião da sua seguradora. Aqui, Nancy Davenport-Ennis, CEO e presidente da Patient Advocate Foundation, e Joseph Augustine, um litigante em prática privada em Nova York, explicam como transformar um pedido negado em um benefício coberto.

P: De que documentação eu preciso?

R: 'Você deve tomar notas abundantes de todas as ligações telefônicas e exigir uma explicação escrita detalhada para a negação - não apenas uma carta de uma frase, mas uma que mostre exatamente linguagem da política em que a seguradora baseou sua decisão ', aconselha Augustine. 'Em sua apelação, você desejará abordar os motivos declarados das seguradoras para a recusa e por que você acha que foi errado.'

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P: Há alguém que pode me ajudar?

R: Seu médico poderá ajudá-lo - e talvez seja capaz de lidar com o recurso por você, diz Davenport-Ennis. Além disso, se você estiver segurado por seu empregador, ligue para o gerente de benefícios e explique o problema. Ela pode responder a perguntas sobre a apólice e, em algumas situações, exercer pressão suficiente sobre a seguradora para que a negação seja anulada. (Para obter mais dicas, acesse PatientAdvocate.org ou entre em contato com a Patient Advocate Foundation pelo telefone 800-532-5274.)

P: Devo fazer meu apelo dentro de um determinado prazo?

A: Provavelmente; você pode descobrir qual é esse prazo ligando para sua seguradora ou lendo sua apólice. Não demore em entrar com o recurso, diz Agostinho. 'Deixar de cumprir um prazo às vezes pode limitar ou cortar seus direitos', observa ele.

P: Que informações devo incluir em minha carta de apelação?

R: Uma carta de apelação deve incluir o número da apólice, o número do grupo, o número da reclamação, o motivo da recusa (que deveria ter sido especificado na carta de recusa), bem como um breve histórico da doença e por que este medicamento é o melhor tratamento, diz Davenport- Ennis. Explique também por que a decisão de negação foi errada. Por exemplo, talvez você tenha efeitos colaterais com o medicamento preferido ou sua condição seja tão grave que, na opinião do seu médico, requer o medicamento mais potente.

'A chave é ser conciso e o ponto e para avisar a seguradora de que você está preparado para apelar de qualquer recusa até a última etapa ', diz Agostinho.

P: O que mais devo incluir junto com a carta de apelação?

R: Davenport-Ennis aconselha que você inclua:

P: Se minha apelação for rejeitada, eu tenho algum recurso?

R: Você pode apelar novamente (uma ou duas vezes, dependendo das regras do seu plano), observa Davenport-Ennis. Você precisará preparar um novo recurso, no qual deseja incluir novas informações que abordem especificamente os motivos citados na negação. Novamente, guarde cópias de todas as informações e envie o pacote por correio registrado.

Se você receber uma negativa final, a próxima etapa pode ser uma revisão externa gratuita por uma empresa terceirizada, que irá reconsiderar suas seguradoras decisão. Para obter detalhes sobre o programa de avaliação externa do seu estado, consulte o Guia do consumidor dos sindicatos de consumidores para lidar com disputas com seu empregador ou plano de saúde privado.