A especialista Jennifer Jaff explica os truques para obter seguro saúde e cuidados acessíveis para dor crônica

Saber seus direitos e opções é fundamental para um paciente com dor crônica. (JENNIFER JAFF)

Jennifer Jaff, Esq., é advogada de seguros e deficiências, fundadora e diretora executiva da Advocacy for Pacientes com doenças crônicas .

P: Se eu não tiver seguro por meio de um empregador ou cônjuge, que tipo devo procurar?

A: Número um, procure um pool de alto risco - seguro projetado para pessoas com doenças crônicas. Descubra se o seu estado tem um, ligando para o departamento de seguros do estado. Alguns têm boa cobertura e preços razoáveis, alguns têm cobertura ruim e são incrivelmente caros. Faça muitas perguntas e analise-as cuidadosamente para ter certeza de que atenderá às suas necessidades.

P: Abrangerá condições pré-existentes?

R: Mesmo que tenha sido projetado para pessoas com doenças crônicas, ele ainda pode ter um período de espera de condição pré-existente. Se houver um pool de alto risco e um seguro decente, esse é o caminho a percorrer. O outro tipo que você pode obter individualmente é o seguro contra emissão garantida. Isso significa que o estado aprovou uma lei dizendo às seguradoras que elas devem oferecer uma apólice a todos que a desejarem. As políticas diferem amplamente. Freqüentemente, os planos de emissão garantida têm uma cobertura muito básica, mas é melhor do que nada.

Alguns estados têm conversões COBRA, então, se você está saindo de uma apólice COBRA porque deixou o emprego, se divorciou , ou se for um adulto saindo da apólice de seus pais, você pode converter essa apólice COBRA em uma apólice individual com a mesma seguradora e isso evita o problema de condição pré-existente.

P: E se eu for Autônomo?

R: Se você for autônomo, procure uma empresa que faça seguro para um grupo de um. Essa é uma alternativa muito melhor do que o seguro individual, porque se você mudar de um plano de grupo com base no empregador para outro, não perderá sua cobertura de doença pré-existente. Se você optar por um plano individual, perderá sua cobertura de doenças pré-existentes. Planos de grupo baseados em empregos são sempre uma proteção melhor para condições pré-existentes.

P: E se nenhuma dessas opções estiver disponível para mim?

R: Você precisa ser criativo. Soluções criativas são coisas como ingressar em uma câmara de comércio local para que você possa entrar em seu plano ou ingressar em uma organização profissional - por exemplo, uma ordem de advogados. Alguns grupos religiosos têm planos. Existem pequenos planos de seguro para grupos de pessoas em todo o lugar e eles estão escondidos, a menos que você saiba onde procurar.

Na maioria das vezes, ter um agente de seguros realmente bom é muito útil, se eles tem muito conhecimento. As pessoas são bem-vindas para nos telefonar e podemos ajudá-las a fazer a pesquisa. O site www.healthinsuranceinfo.net é extremamente útil. É mantido pelo Instituto de Política de Saúde da Universidade de Georgetown e, na verdade, existe um documento sobre os seguros de cada estado. Você pode verificar se seu estado oferece a conversão COBRA ou a emissão garantida ou se há algo mais.

P: Quais são meus caminhos para obter a cobertura de uma condição crônica pré-existente?

A: Uma condição pré-existente deve ser coberta por uma política de grupo baseada no empregador. Essa é a lei federal. Se você obtiver cobertura de sua condição pré-existente sob uma apólice de grupo baseada no empregador e for para outra apólice de grupo baseada no empregador com não mais que um lapso de cobertura de 63 dias, você mantém sua cobertura pré-existente, e é desatado. Se você tiver uma pausa de mais de 63 dias na cobertura, pode haver um período de espera de condição pré-existente de até um ano.

Todas as apostas estão canceladas quando você está falando sobre uma apólice individual. A maioria dos estados afirma que as seguradoras podem excluir totalmente as condições pré-existentes ou simplesmente não oferecer seguro algum. Portanto, a chave é obter o seguro de grupo com base no empregador e mantê-lo com um período de cobertura não superior a 63 dias. Mas COBRA conta como essa cobertura. Você pode trabalhar no emprego de seu cônjuge, então não precisa ser você quem está trabalhando. Mesmo se você estiver incapacitado, você pode manter essa cobertura para sua condição pré-existente.

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P: Se eu estiver escolhendo entre diferentes planos baseados no empregador, o que devo procurar?

R: Pense nas coisas mais caras de que vai precisar e pergunte se essas coisas estão cobertas. Um dos maiores problemas de dor crônica com que estamos lidando agora, tanto com o Medicare quanto com o seguro comercial, é a cobertura do Actiq, que é aprovado pelo FDA para o tratamento de dor oncológica irruptiva, mas não é aprovado pelo FDA para dores não cancerosas . Por ser muito caro, muitas seguradoras estão dizendo que não pagarão pela Actiq fora do câncer. O raciocínio deles é que não é aprovado pelo FDA para mais nada, mas as seguradoras pagam por coisas que não são aprovadas pelo FDA o dia todo, todos os dias. Esta é uma justificativa para negar cobertura. Portanto, se você puder escolher entre a Blue Cross e a United Healthcare, ligue para os dois e diga: 'O Actiq para dores não relacionadas ao câncer, por exemplo, será coberto pelo meu plano?' Anote a data, a pessoa com quem você falou e a resposta. Se você receber um sim, mantenha essa nota e inscreva-se nesse plano. Obviamente, você não será capaz de antecipar tudo; faça o melhor que puder para se concentrar nas coisas que você sabe que vai precisar.

P: Se dois planos forem iguais, o que mais pode diferenciá-los para alguém com dor crônica?

R: Veja as queixas apresentadas contra as empresas. A maioria dos departamentos de seguros do estado tem isso em seu site. Se não, você pode ligar e perguntar. Você está procurando empresas que tenham muitas reclamações contra elas. Uma das grandes mudanças nos últimos anos com o seguro saúde é que há análises externas por meio do departamento de seguros do estado. Depois de apelar de uma recusa de cobertura por meio da seguradora, você pode passar pelo departamento de seguros do estado e obter uma análise imparcial. Os resultados dessas análises são mantidos no departamento de seguros do estado. Se uma empresa teve muitos desses processos movidos contra ela, você pode apostar que eles estão negando cobertura na maior parte do tempo, e se eles perdem muito, então estão negando cobertura em lugares onde realmente não deveriam.

P: Entre os planos de HMOs, PPOs e POS, há algum que seja melhor para pessoas com dor crônica?

R: Não é um plano de HMO porque eles têm um guardião e você deseja ter acesso ao seu especialista quando precisar. Se você tem uma condição crônica, terá mais interação com o sistema de saúde do que outras pessoas, então deseja que essa interação seja a mais direta possível, com o mínimo de obstáculos. Ter um gatekeeper para o qual você precisa pedir permissão para ir a um especialista é apenas mais um obstáculo a ser superado. Os planos PPOs e POS não são terrivelmente diferentes. Então, se você estiver escolhendo entre eles, basta olhar para franquias e copagamentos. Verifique também se seus provedores são cobertos por um ou outro.

P: E se eu não tiver seguro? Como posso obter cuidados de saúde acessíveis?

R: Existem várias opções. Você pode procurar um centro de saúde comunitário ou um centro de saúde qualificado pelo governo federal (FQHC). Procure na Internet uma lista de FQHCs em seu estado. Em qualquer um deles, você poderá obter atendimento médico em uma escala progressiva. A desvantagem é que você não poderá consultar o mesmo médico todas as vezes que for e talvez não consulte um especialista. Um centro de atendimento de urgência é muito mais barato do que ir a uma sala de emergência. Então, se você não consegue encontrar um centro de saúde comunitário, eu procuraria um centro de atendimento de urgência antes de uma emergência. Dito isso, os hospitais são o tipo de provedor mais fácil de negociar planos de pagamento porque estão acostumados a fazê-lo.

Todo hospital sem fins lucrativos tem a obrigação de fornecer o que é chamado de cuidados de caridade. Portanto, você pode ir ao escritório de serviços financeiros do paciente e solicitar um pedido de auxílio financeiro. Depois de enviá-lo, eles podem dar baixa em toda a sua fatura, descontá-la pesadamente ou, pelo menos, elaborar um cronograma de pagamento. O que você não deve fazer é esperar até que essas coisas cheguem a uma agência de cobrança. É muito mais difícil negociar com uma agência de cobrança do que com um provedor de saúde.

P: Quais são minhas opções para obter medicamentos cobertos se eu não tiver seguro?

R: A maioria das empresas farmacêuticas possui programas de assistência ao paciente. Você preenche um formulário e fornece informações financeiras para mostrar que você está passando por necessidades e que não tem seguro. Se você cumprir o teste, poderá obter medicamentos prescritos gratuitamente. Existe um problema. A empresa farmacêutica não está autorizada a fornecer medicamentos para uso off-label. Mas, desde que você esteja falando sobre o uso de rótulos, é bastante fácil obter medicamentos prescritos gratuitamente. A outra coisa é que os médicos têm amostras. Você não tem que passar por nenhum tipo de teste de ajuda financeira ou algo parecido, você só tem que pedir ao médico a amostra ou cupom e isso te dá um desconto significativo.

P: O que são co - pagar programas de ajuda?

R: Muitos planos de seguro hoje em dia são planos 80/20, em que o seguro paga 80 por cento e você paga 20 por cento. Digamos que você tenha artrite reumatóide e precise de tratamentos com Remicade. Eles custarão cerca de US $ 5.000 a cada seis a oito semanas, portanto, um co-pagamento de 20% é de US $ 1.000. Se você não puder pagar, você pode se inscrever em um dos dois programas de auxílio de co-pagamento. Uma é por meio da Patient Advocate Foundation, a outra é a Patient Access Network Foundation.

P: Como posso obter um tratamento off-label pago pelo meu seguro?

R: Você pode não conseguir. Existem medicamentos que têm sido usados ​​para fins off-label há anos e anos e as seguradoras não hesitam em nada. São os medicamentos mais novos e muito caros que constituem um problema. Há litígios pendentes contra o Medicare para tentar fazer com que o Medicare pague por usos não indicados. Se esse litígio for bem-sucedido, também mudará o cenário do seguro comercial. Na verdade, eu nunca vi uma negação de cobertura de algo que estava fora do rótulo até que o Medicare tivesse um benefício de medicamento e eles decidissem negar a cobertura de uso fora do rótulo. Portanto, se o Medicare for forçado a reverter sua posição, você pode estar pronto com seu seguro comercial.

P: Que tal fazer com que eles cubram um especialista em dor?

R: Isso deve não é um problema. Se você tem um HMO e precisa de um encaminhamento de seu médico de atenção primária, é quando as coisas podem ficar um pouco complicadas, porque alguns HMOs oferecem incentivos para que os médicos de atenção primária não encaminhem a especialistas. Mas, em qualquer outro plano, você deve procurar um especialista em tratamento da dor. A chave é encontrar um que aceite seu seguro. Muitos dos principais especialistas em tratamento da dor não gostam de fazer seguro.

Sua seguradora é obrigada a manter um diretório de provedores que informa cada médico que está na rede. Se o tratamento da dor for coberto e eles não tiverem um médico responsável pelo tratamento da dor na rede em sua localização geográfica, você poderá sair da rede, mas não pagar uma taxa de fora da rede. Se eles não puderem fornecer a você um benefício coberto na rede, cabe a eles pagar fora da rede.

P: Como faço para que isso aconteça?

R: Olhe para ver quem está na rede, e se não houver ninguém, você vai à sua seguradora e diz: 'Você não tem ninguém na rede para o tratamento da dor. Há alguém que não esteja listado em seu diretório de provedor? ' Eles dirão: 'Sim, existem esses dez médicos', e você ligará para todos eles, e eles dirão 'Não estamos aceitando novos pacientes' ou 'Não aceitamos o seu seguro'. Portanto, volte à sua seguradora e diga que não há ninguém na rede e que, no final das contas, a seguradora deve cobrir isso. Se sua seguradora não cobrir e você estiver em uma necessidade desesperada, meu conselho é ir ao médico e apelar da reivindicação negada, alegando que você tentou todas as opções possíveis na rede. Se você realmente tiver problemas, é quando me liga.

P: Qual é a coisa mais importante que preciso fazer se estiver entrando com um recurso?

R: Regra número 1 : não ultrapasse o seu prazo. Se eles derem 180 dias e você entrar com o processo no dia 181, isso será fatal para o seu recurso. Resista à tentação de fazer o que a seguradora o convidará a fazer, que é ligar para eles e pedir que entrem com recurso. Tudo o que farão é olhar as mesmas informações que já examinaram e dizer não novamente. A coisa mais importante a fazer é reunir seus registros médicos. Se a seguradora disser que o tratamento é experimental, colete artigos de revistas médicas. Junte tudo isso com uma carta de apelo que enfatize a necessidade médica.

O que vejo o tempo todo são pacientes sentados e escrevendo uma carta que diz: 'Estou com muita dor, tentei fazer isso , Eu tentei isso e nada funcionou. Você tem que cobrir isso, para que eu possa ter uma vida. ' Isso não leva você a lugar nenhum com uma seguradora. Você tem que enfatizar as evidências médicas objetivas: registros médicos que mostram quaisquer exames que seu médico tenha enviado para você e outros tratamentos que você tentou. É mais provável que a seguradora acredite em notas de escritório do que em cartas de um médico. Muitos médicos acham que deveriam escrever cartas às seguradoras. Mas as seguradoras esperam que os médicos advoguem pelos seus pacientes e, por isso, quando recebem uma carta de um médico, vêem isso apenas como uma peça de defesa. Não é evidência médica.

P: Os recursos geralmente são bem-sucedidos?

R: Setenta por cento dos recursos de seguro são bem-sucedidos e agora, com o processo de recursos externos, acho que esse número está aumentando . Você deve absolutamente apelar. Você não tem nada a perder e tudo a ganhar. O fato de 70% serem bem-sucedidos apenas indica a frequência com que as seguradoras estão negando coisas, contando com você não apelando, então você absolutamente tem que apelar.

P: Quais são minhas opções se eles negarem o recurso?

R: Geralmente, há mais de um nível de apelação dentro da seguradora. E então, depois disso, você tem uma de duas opções. Se o seu plano de seguro for totalmente financiado, o que significa que seu empregador contratou a seguradora para pagar os cuidados de saúde de seus funcionários, então, na maioria dos estados, agora há um recurso externo que você pode fazer através do departamento de seguros do estado. Basta entrar em contato com o estado e solicitar os formulários de inscrição. Se o plano for autofinanciado, o que significa que seu empregador pede à seguradora para administrar o plano, mas você é o empregador que paga pelos seus cuidados médicos, então o seu apelo final geralmente é feito diretamente ao seu empregador.

P: Se eu perder todas as minhas apelações, há alguma outra opção para o meu tratamento ser pago?

R: Na verdade, existem dois tipos diferentes de apelações, apelações pré-serviço e pós-serviço apelos. Um recurso de pré-serviço é um pedido de autorização prévia. Nesse caso, você não incorreu em nenhuma despesa e, se sua seguradora disser que não, você terá a opção de pagar por isso ou de renunciar ao tratamento. Se for um recurso pós-serviço, então você está preso com uma conta médica e isso volta ao que falamos antes, tente elaborar um plano de pagamento. Se for um hospital, veja se eles prestam cuidados de caridade. Mas não perca um pagamento. Se você fizer isso, eles irão chutar sua reivindicação para uma agência de cobrança. No minuto em que você vai a uma agência de cobrança, tudo fica mais caro porque você tem que pagar os custos da agência de cobrança além de tudo o mais.

P: Quando devo envolver um advogado?

R: Em um mundo ideal, você poderia consultar um advogado para lidar com o primeiro recurso. O problema é que contratar um advogado em um caso como esse é tão caro que seria melhor pagar apenas pelo atendimento médico. Só conheço duas organizações que oferecem recursos de seguros gratuitos. O meu é um e o outro é a Patient Advocate Foundation. Em alguns estados, existem outros lugares para ir. Aqui em Connecticut, o escritório do procurador-geral tem um programa de defesa do consumidor de seguro saúde que ajuda a defender a cobertura de seguro. Portanto, é sempre bom verificar com o departamento de seguros do estado. Eles saberão quais recursos estão disponíveis em termos de assistência para preparar um apelo de seguro.