Como obter um dispositivo médico aprovado pelo Medicare

Cobertura do Medicare
Regras de elegibilidade
Aluguel x compra
Custos
Reembolso
Takeaway

Os planos Medicare Parte B e Medicare Advantage cobrem equipamentos médicos duráveis (DME) e suprimentos aprovados.
Os itens DME devem ser clinicamente necessários e usados em casa.
O Medicare cobre apenas DME de provedores aprovados pelo Medicare.
Em geral, o equipamento coberto deve ser utilizável por pelo menos 3 anos.

Milhões de beneficiários do Medicare contam com equipamentos médicos duráveis (DME) todos os dias. Isso inclui bengalas, nebulizadores, monitores de açúcar no sangue e outros suprimentos medicamente necessários para melhorar a qualidade de vida e manter a independência em casa.

De acordo com a última Pesquisa de Beneficiários Atual do Medicare, quase 30 por cento das pessoas no Medicare têm dificuldade em caminhar ou subir escadas. Equipamentos de assistência como bengalas, andadores e cadeiras de rodas são cruciais para manter a mobilidade em casa.

Embora o DME seja responsável por apenas 2 por cento dos custos totais de saúde nos Estados Unidos, esses suprimentos são importantes na prevenção de lesões e para apoiar a saúde de milhões no Medicare.

Os planos Original Medicare e Medicare Advantage pagam parte dos custos de equipamentos e suprimentos. Este equipamento deve ser usado em casa para fins médicos e para uso repetido. Os custos diretos variam dependendo do plano e se você está alugando ou comprando o equipamento.

Vamos ver quais produtos DME são cobertos pelo Medicare e a melhor maneira de obtê-los.

O que o Medicare cobre para dispositivos médicos?

O Medicare define DME como dispositivos, suprimentos ou equipamentos que são clinicamente necessários para manter as atividades diárias com segurança em casa. O Medicare não cobre DME durante uma estada de curto prazo em uma enfermaria especializada ou hospital. No entanto, o Medicare considera essas instalações sua casa quando você mora lá por um longo período e cobrirá DME.

Na maioria dos casos, o equipamento ou dispositivo coberto deve ser destinado ao uso repetido e não é descartável como cateteres ( que não estão cobertos).

Os itens DME destinam-se a ajudá-lo a controlar um problema de saúde, a recuperar de uma lesão ou doença ou a recuperar de uma cirurgia. Eles também devem ajudá-lo a realizar com segurança as atividades de sua vida diária.

O Medicare só paga o nível básico de produtos DME disponíveis para qualquer condição. Sempre que você precisar de um novo equipamento, seu médico deve fornecer um documento declarando a necessidade médica para sua condição.

Alguns dos produtos cobertos incluem:

suprimentos para diabéticos
bengalas, muletas e andadores
cadeiras de rodas e patinetes
dispositivos de pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP)
cadeiras higiênicas
nebulizadores e medicamentos para nebulização
oxigênio e suprimentos relacionados
leitos hospitalares

A cobertura de DME também inclui órteses, colchetes, próteses e curativos . Para obter uma lista completa de produtos cobertos, verifique as informações de cobertura de DME do Medicare aqui.

Se você tiver o Medicare original, seus suprimentos DME para uso doméstico serão cobertos pelo Medicare Parte B, desde que todos os requisitos de elegibilidade sejam atendidos.

Os planos Medicare Advantage também devem cobrir em pelo menos os mesmos produtos DME cobertos pelo Medicare original, mas pode haver restrições específicas. Em alguns casos, os planos Medicare Advantage podem cobrir mais suprimentos do que o Medicare original, mas você pode ter que cumprir uma franquia antes que o plano pague pelo DME.

Quais são as regras de elegibilidade?

Regras originais do Medicare

Você tem direito aos benefícios do DME se estiver inscrito no Medicare original e atender a certas outras regras do Medicare para cobertura.

O Medicare Parte B cobre o DME para uso doméstico quando um médico pede o equipamento após uma visita cara a cara. Seu médico pode precisar preencher um certificado de necessidade médica para que alguns produtos DME sejam cobertos. Além disso, as visitas pessoais devem ser feitas em até 6 meses após o pedido do produto DME.

Os dispositivos não são cobertos, a menos que você tenha se ferido ou tenha uma condição médica que requeira equipamento terapêutico.

Existem diferentes regras de cobertura para produtos como dispositivos elétricos de mobilidade - incluindo cadeiras de rodas motorizadas ou scooters - bem como alguns outros produtos DME.

O Medicare exige que você vá a provedores de saúde e fornecedores de dispositivos aprovados para cobertura total .

Regras do Medicare Advantage

Os planos do Medicare Advantage (ou Parte C) têm muitos dos mesmos requisitos de elegibilidade, mas existem algumas diferenças.

Dependendo do plano específico, os planos Medicare Advantage podem:

ter custos mais altos
cobrir mais produtos
exigir o uso de provedores dentro da rede
use fornecedores separados para diferentes tipos de equipamento

Você pode entrar em contato com o provedor do plano para obter uma lista de fornecedores de DME aprovados em sua área. Você também pode perguntar sobre a cobertura de itens específicos, custos e quaisquer requisitos especiais.

Posso alugar ou comprar meu equipamento?

Em geral, a maioria dos equipamentos DME é alugada. Um fornecedor aprovado pelo Medicare saberá se você pode comprar um item. O Medicare Original paga 80% dos custos mensais de 13 meses de aluguel. Se você ainda precisar do equipamento após esse período, dependendo do tipo de produto, você pode ter permissão para adquiri-lo. Seu fornecedor o informará se o equipamento precisar ser devolvido.

Existem algumas exceções para o aluguel. Se o equipamento for feito especificamente para você, como uma prótese, o Medicare exige que você compre esse tipo de produto.

Em alguns casos, o Medicare permite que você decida se deseja alugar ou comprar o equipamento, por exemplo, itens que custam menos de $ 150. Se você optar por comprar o equipamento, poderá ter de pagar o valor total e solicitar o reembolso do Medicare. Veremos o processo de reembolso mais tarde.

Existem regras especiais para equipamentos de oxigênio. Você só pode alugar este equipamento, e os contratos com fornecedores são por um período de 5 anos. O Medicare paga 80% das taxas de aluguel do oxigênio e de quaisquer suprimentos por 36 meses. Você ainda deve pagar o cosseguro de 20% a cada mês.

Se você ainda precisar de terapia de oxigênio após 36 meses, não terá mais que pagar taxas de aluguel. Você deve, no entanto, pagar o cosseguro pelo oxigênio e qualquer manutenção do equipamento.

Como alugar o equipamento

Na maioria dos casos, o equipamento DME é alugado, não comprado, a menos que seja feito especificamente para você. O processo de elegibilidade é igual ao de compra de DME. Depois de visitar o médico para fazer um pedido, você pode levar a receita de DME a um fornecedor aprovado para alugar o equipamento.

Lembre-se de que os planos Medicare Advantage podem ter requisitos específicos de aluguel, como o uso de um fornecedor de rede ou alugar uma marca ou fabricante de dispositivo específico. Você pode verificar com seu plano para descobrir quais são as regras específicas para cobertura.

Como comprar equipamento

O Medicare Parte B pagará pelo custo coberto do equipamento. Aqui estão as etapas que você precisa realizar para comprar o equipamento:

Vá a uma consulta médica pessoalmente, onde seu médico escreverá um pedido para o DME.
Pegue o pedido para um fornecedor de DME aprovado pelo Medicare.
Dependendo do produto, pergunte ao fornecedor se ele o entregará em sua casa.
Descubra se o Medicare requer autorização prévia para o seu DME.

Os planos Medicare Advantage podem ter requisitos específicos baseados em planos individuais e regiões. Alguns planos podem exigir que você:

compre marcas ou fabricantes específicos de DME
pague franquias antes que o DME seja coberto
visite provedores dentro da rede para suprimentos
obtenha autorização prévia

Entre em contato com seu plano Medicare Advantage diretamente para perguntar o que está coberto e sobre os custos associados.

Decisão sobre o aluguel ou compre

Em alguns casos, você terá a opção de comprar ou alugar o DME. Aqui estão alguns pontos a serem considerados para ajudá-lo a decidir qual escolha faz sentido para você:

Por quanto tempo você precisará do equipamento?
Qual é o custo inicial de compra versus taxas de aluguel mensais?
Quais são os custos do conserto se você comprar?
Você pode vender o item facilmente após o uso?

Considerando os custos iniciais, os custos de reparo e a utilidade do produto em longo prazo podem ser úteis na decisão de comprar ou alugar.

Quais são os custos?

Custos de O DME depende de alguns fatores diferentes, como o tipo de plano que você tem (Medicare original vs. Medicare Advantage), se você gostaria de comprar ou alugar, se usa provedores aprovados pelo Medicare e até mesmo onde você mora.

O Medicare exige que você compre todos os suprimentos de DME de fornecedores que aceitam a atribuição. Aqueles que concordam em “aceitar a atribuição” assinaram acordos em que aceitarão as taxas definidas pelo Medicare. Isso mantém os custos baixos para você e para o Medicare.

Se você comprar ou alugar suprimentos de um provedor não participante, poderá ter que pagar um valor mais alto que o Medicare não reembolsará. Evite usar fornecedores não aprovados, exceto em certas circunstâncias especiais, como uma emergência. Sempre verifique com um fornecedor se ele aceita a atribuição primeiro.

Parte A

O Medicare Parte A cobre internações em hospitais, cuidados paliativos e cuidados de saúde domiciliar limitados e cuidados de enfermagem qualificados. Se suprimentos de DME forem necessários durante a sua estadia em qualquer uma dessas instalações, o Medicare espera que o provedor pague por esses custos com base em seus benefícios da Parte A.

Parte B

Os custos de DME elegíveis são coberto pelo Medicare Parte B de um provedor aprovado que aceita a atribuição. Independentemente de você alugar ou comprar equipamento, o Medicare paga 80% dos custos depois que você cumpre sua franquia. Em seguida, você paga 20 por cento de cosseguro e seus custos de prêmio mensal.

Em 2020, a franquia é de $ 198 e o prêmio mensal é de $ 144,60 para a maioria das pessoas. A menos que você tenha seguro suplementar, como Medigap, você pagará o saldo ou 20 por cento para qualquer produto DME coberto.

Medicare Advantage

Os planos Medicare Advantage também cobrem pelo menos o mesmo DME produtos como Medicare original. No entanto, pode haver diferenças de custo e restrições aos fornecedores. Esses planos podem oferecer mais produtos, mas suas opções de compra ou aluguel podem ser diferentes com base nas regras específicas do plano.

Entre em contato com seu plano em relação às suas necessidades de DME e pergunte sobre custos e cobertura. Se você mora em vários estados durante o ano, pergunte sobre as opções de serviço e entrega do produto para evitar lacunas ou custos mais altos com o serviço. Se você mudar de plano, verifique se seu equipamento estará coberto antes de mudar para evitar quaisquer custos extras ou lacunas de cobertura.

Medigap

Medigap é um seguro complementar que você pode comprar para ajudar a pagar custos de co-seguro e copagamento não cobertos pelo Medicare original. Uma vez que o Medicare Parte B paga 80 por cento dos custos de DME cobertos, um plano Medigap pode ser uma boa opção para ajudar a pagar parte ou todo o saldo de seus produtos de DME.

Existem 10 planos disponíveis, e a cobertura e os custos variam de acordo com o plano. Escolha o melhor plano para você com base em suas necessidades médicas e orçamento.

Os planos Medigap não começam a pagar por benefícios de copagamento, como os 20% devidos por DME, até que você atenda ao seu Medicare original (Parte A e Parte B) prêmios e franquias.

E se eu precisar fazer uma reclamação de reembolso?

Você raramente precisa fazer uma reclamação por conta própria para um produto ou suprimento DME. O provedor de DME entrará com pedido de reembolso de seus suprimentos se você tiver o Medicare original.

Todas as reclamações devem ser apresentadas no prazo de 1 ano após o aluguel ou compra do Medicare para reembolsá-lo. Você pode encontrar mais informações aqui sobre o processo de apresentação de uma reclamação.

Verifique suas declarações do Aviso de Resumo do Medicare para ter certeza de que o provedor entrou com a reclamação. Se o seu provedor não entrou com uma reclamação, você pode ligar e pedir que eles entrem com o processo. Se o tempo limite de 1 ano estiver se esgotando, você pode registrar uma reclamação usando o formulário de Solicitação de Paciente para Pagamento Médico.

Você também pode ligar para 800-MEDICARE ou visitar Medicare.gov para obter ajuda com perguntas sobre preencher uma reclamação ou outras perguntas sobre produtos DME.

O take away

Os planos Medicare Original e Medicare Advantage pagam pelos produtos e suprimentos DME cobertos, desde que você atenda aos requisitos de elegibilidade. Os planos Medicare Advantage podem oferecer mais opções para produtos DME, mas os custos e a cobertura variam de acordo com o plano e a região. Um plano Medigap pode ajudar a compensar os custos do seu cosseguro do Medicare original.

Embora a maioria dos produtos DME sejam alugados, você pode ter a opção de comprar equipamentos com base no produto específico e no seu seguro.

Para que o DME seja coberto, ele deve ser:

para fins médicos e usado em casa
reutilizável e durar pelo menos 3 anos
alugado ou adquirido de provedores aprovados pelo Medicare ou provedores de planos Medicare Advantage na rede

Você pode entrar em contato com o Programa Estadual de Assistência de Seguro de Saúde (SHIP) local para obter mais informações sobre o que é coberto e como obter um produto DME de um fornecedor em sua área.

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