Como fazer sua seguradora pagar por uma reclamação negada

Apelar de um sinistro negado é um incômodo, mas um pouco de determinação - e preparação - ajuda muito. (ISTOCKPHOTO) Reclamações de seguro negadas - mesmo para cuidados que parecem obviamente necessários - são, infelizmente, ocorrências muito comuns. Se sua reivindicação for negada, o primeiro passo é entrar em contato com sua seguradora. Embora sempre haja a chance de que a negação tenha sido um mal-entendido infeliz e inofensivo, não tenha muitas esperanças de uma resolução fácil. Pessoas que gerenciam sinistros de seguro saúde profissionalmente têm um prazo para a frustração de tentar obter ajuda de linhas de atendimento ao cliente: 1-800-HELL.

Se você não pode ter seu sinistro coberto conversando com seu seguro empresa pelo telefone, não presuma que o primeiro "não" que você recebe é definitivo. Você tem o direito legal de apelar da decisão da empresa e há recursos disponíveis para ajudá-lo. Você também precisa se ajudar. 'Com muitos planos de saúde importantes, é rotina negar cobertura na primeira apresentação, então, se os pacientes não estiverem dispostos a passar por um processo de apelação, eles acabarão pagando', diz Nancy Davenport-Ennis, cofundadora e CEO da Patient Advocate Foundation, uma organização sem fins lucrativos que advoga em nome de pacientes cujas solicitações de seguro saúde foram negadas.

Próxima página: Preparando uma apelação

As seguradoras cometem erros, portanto, conheça o prós e contras de sua política. (ISTOCKPHOTO) Se você decidir apelar de uma reclamação negada, aja imediatamente. Sua seguradora pode estabelecer limites de tempo - geralmente 30 ou 40 dias após a negação - para iniciar o processo de apelação. Você deve começar pedindo, por carta registrada, uma negação por escrito da empresa, que explicará os motivos da negação em detalhes e o ajudará a elaborar uma réplica.

Preparando um recurso
O próximo passo é delinear seu argumento por que sua reivindicação deve ser honrada. Primeiro, leia sua apólice com atenção para determinar exatamente quais tratamentos são cobertos e quais não são. Não é incomum que as seguradoras neguem cobertura para um tratamento que está explicitamente incluído na apólice.

'As seguradoras cometem erros com frequência', diz Davenport-Ennis. “Fizemos uma auditoria em 2005 de todos os casos em que havíamos trabalhado e constatamos que 96% das reclamações negadas pelo representante do plano eram benefícios totalmente cobertos. Em um caso, uma mulher trouxe uma caixa de contas que havia pago quando seu marido estava muito, muito doente, antes de ele falecer. Nós os examinamos e descobrimos que ela havia pago a mais de US $ 70.000 ao hospital. O paciente acabou sendo reembolsado. '

Durante esse estágio, você deve consultar o seu médico, que poderá ajudá-lo a escrever uma carta de apelação. Algumas reclamações negadas, na verdade, podem ser resolvidas alterando a forma como são cobradas. Se sua seguradora negou parte do pagamento de uma colonoscopia, por exemplo, consulte o idioma de sua apólice e também de sua equipe médica. As colonoscopias podem ser totalmente cobertas pelo seu plano se fizerem parte de um checkup, mas apenas parcialmente cobertas se forem usadas para fins de diagnóstico. O departamento de cobrança do seu médico pode alterar a conta e reenviá-la.

Próxima página: Encontrar outra ajuda Encontrar outra ajuda
Se o seu médico não puder ajudá-lo a resolver um pedido negado, existem outros recursos que pode ser aproveitado para obter assistência. Se você recebe seguro saúde de seu empregador, entre em contato com o departamento de recursos humanos e explique sua situação; algumas empresas têm um gerente de caso que pode ajudá-lo a apresentar seu recurso.

O governo também oferece assistência. Os departamentos de seguros em muitos estados financiam ouvidorias independentes ou oferecem ajuda administrativa para cidadãos que estão lidando com sinistros difíceis. No nível federal, a Administração de Segurança de Benefícios de Empregados do Departamento de Trabalho dos EUA tem uma equipe de consultores de benefícios que podem ajudá-lo a entender ou obter seus benefícios.

Organizações sem fins lucrativos são outra opção. Em 1996, Davenport-Ennis fundou a Patient Advocate Foundation depois que ela e seu marido arrecadaram mais de US $ 200.000 para pagar as contas médicas de uma amiga próxima com câncer de mama, cuja seguradora se recusou a cobrir totalmente seu caro tratamento. (A amiga acabou perdendo a vida devido à doença.) Desde então, a fundação ajudou mais de 21 milhões de pessoas com doenças crônicas a lutar com suas seguradoras ou, se não tiverem seguro, a procurar programas de tratamento gratuitos ou acessíveis. “Atuamos como uma ligação ativa entre o paciente e sua seguradora, empregador e / ou credores”, diz Davenport-Ennis. Pacientes com câncer (que originalmente eram o foco da organização) representam cerca de 60% de sua clientela, mas a fundação agora oferece seus serviços para aqueles que lutam com qualquer condição médica de longo prazo, incluindo derrame e artrite. 'Eles são muito, muito bons em ligar para companhias de seguro e negociar', diz Otis Brawley, MD, diretor médico da American Cancer Society.

Navegando pelo processo de apelação
Um dos aspectos mais valiosos desses potenciais defensores é que eles podem ajudá-lo a traduzir seu argumento para a linguagem falada pelas seguradoras. A emoção e o estresse que os pacientes com doenças graves (e suas famílias) experimentam quando confrontados com uma reclamação negada costumam ser contraproducentes quando canalizados em um recurso.

Shauna Hatfield, gerente de caso da Patient Advocate Foundation, diz a história de um homem da Carolina do Norte que estava no meio de uma cirurgia, tendo removido metade de seu fígado canceroso, quando sua seguradora de saúde ligou para a sala de cirurgia e declarou que não iria pré-autorizar a cirurgia. O cirurgião ficou tão furioso - "Diga a eles que não vou colocar o tecido canceroso de volta no paciente!" ele gaguejou - que ele elaborou uma carta de apelação de mais de 120 páginas em nome do homem. Duas semanas depois, a seguradora emitiu um veredicto: negado. 'O paciente enviou uma carta muito, muito emocionada -' Oh, meu Deus, estou morrendo e não tenho dinheiro para pagar por isso '', diz Hatfield. 'Nós estávamos sem emoção. Nós olhamos para isso apenas como um problema de contrato. Escrevemos um apelo conciso de 29 páginas argumentando que o tratamento era o procedimento padrão para a doença. ' O sinistro foi pago.

Próxima página: Mantenha-se organizado Ao apelar de um sinistro negado, é importante manter a calma, a calma e a serenidade possível. Conforme você navega pelo processo de apelação, essas dicas o ajudarão a manter o foco e maximizar suas chances de sucesso:

Não desista
Mesmo diante de negações repetidas, a determinação tende a produzir os melhores resultados. “Na minha experiência, se as pessoas estão pedindo tratamentos razoáveis ​​para a medicina baseada em evidências, a seguradora provavelmente pagará se as pessoas persistirem”, diz o Dr. Brawley. 'Freqüentemente, se a seguradora diz não, é porque eles não entenderam a situação ou a seguradora achou que o tratamento não estava comprovado.'
Perry cita o caso de uma mulher de Ohio que foi à batalha com sua seguradora quando isso aconteceu recusou-se a cobrir os suprimentos de teste de diabetes para sua filha. Ela levou seu caso até o presidente da empresa - que, no fim das contas, também tinha uma filha com diabetes. 'Ele disse:' O que você quer dizer com não falamos sobre isso? '', Perry lembra. No final, a reivindicação da mulher foi coberta.