Planos de saúde de grandes empregadores também podem ver alguns impactos da reforma do Obamacare

Este artigo foi publicado originalmente no KHN.org.

Se você acha que, porque consegue seguro saúde por meio de seu trabalho em uma grande empresa, não será afetado se os republicanos reformularem o Obamacare, pense novamente. Várias das disposições da lei também se aplicam a planos oferecidos por grandes empregadores (com algumas exceções para planos que existiam antes da lei aprovada em março de 2010).

Ainda não está claro como o presidente Donald Trump e o Congresso Os republicanos planejam reformular a lei federal de saúde. Eles não concordaram com um plano e não têm votos suficientes no Senado para revogar totalmente o estatuto atual. Portanto, eles estão planejando usar uma regra de orçamento para desmontar parte da lei, e isso limitará o que eles podem mudar. Mas eles também podem buscar revisões em regulamentos e orientações importantes que determinaram como a lei é implementada.

No entanto, à medida que aumentam as tensões em Washington sobre o futuro da lei de saúde, é importante entender alguns dos seus efeitos em planos de grandes grupos.

O seguro saúde oferecido por grandes empresas é normalmente muito abrangente, a melhor maneira de atrair e manter bons funcionários. Mas o Obamacare ampliou alguns requisitos de cobertura. Segundo a lei, as seguradoras e os empregadores têm que cobrir muitos serviços preventivos sem cobrar nada das pessoas por eles. Os serviços que são exigidos sem pagamentos diretos incluem dezenas de rastreios e testes, incluindo mamografias e colonoscopias, que são recomendados pela Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA; imunizações de rotina endossadas pelos Centros federais de Controle de Doenças e Comitê Consultivo de Prevenção em Práticas de Imunização; e uma gama de serviços recomendados especificamente para crianças e mulheres pela Administração de Recursos e Serviços de Saúde federal.

A mudança que afeta a maioria das pessoas de forma contínua é provavelmente a exigência de que os planos cubram gratuitamente compartilhar todos os métodos de contracepção aprovados pela Food and Drug Administration. (Há exceções limitadas para empregadores religiosos.)

“Em termos de custos sustentados, o controle da natalidade é provavelmente o maior”, disse Caroline Pearson, vice-presidente sênior da Avalere Health.

Mesmo os planos mais generosos costumavam ter limites de cobertura máxima vitalícia de alguns milhões de dólares antes da aprovação da lei de saúde, e alguns planos também impunham limites de cobertura anual. A lei de saúde eliminou esses limites de cobertura em dólares.

A lei de saúde estabeleceu limites sobre quanto as pessoas podem ser obrigadas a pagar em franquias, copagamentos ou cosseguro todos os anos por cuidados cobertos que recebem de prestadores de sua rede. Em 2017, o limite é de US $ 7.150 para indivíduos e US $ 14.300 para famílias.

“De qualquer forma, muitos empregadores costumam ter um limite direto, mas isso garante proteção para pessoas com grandes necessidades”, disse JoAnn Volk, um professor pesquisador do Centro de Reformas do Seguro de Saúde da Universidade de Georgetown, que escreveu sobre esse assunto.

A lei permitia que os trabalhadores mantivessem seus filhos em seus planos até que completassem 26 anos, mesmo que fossem casados, independente financeiramente e morar em outro estado. Os republicanos disseram que podem manter essa disposição popular em vigor se desmantelar a lei.

Os consumidores que discordarem da decisão de um plano de saúde de negar benefícios ou pagamento por serviços podem apelar da decisão a um painel de revisão independente.

A provisão se aplica a todos os novos planos de saúde, incluindo aqueles oferecidos por empresas autofinanciadas que pagam os sinistros de seus trabalhadores diretamente e que anteriormente eram isentos de requisitos de apelação.

Os empregadores costumavam ser capaz de fazer com que os novos funcionários esperem indefinidamente antes de serem elegíveis para a cobertura do plano da empresa. Não mais. Agora, o tempo de espera pela cobertura não pode ser superior a 90 dias.

Antes da ACA, os empregadores podiam atrasar a cobertura de doenças crônicas e outras condições de saúde dos trabalhadores por até um ano após eles se tornarem elegíveis para um plano. Segundo a ACA, isso não é mais permitido. Na prática, porém, a cobertura de doenças pré-existentes raramente era um problema em planos de grandes grupos, dizem alguns especialistas em seguro saúde.

“Era difícil administrativamente, e a lei dos grandes números” significava que os custos de saúde de um indivíduo geralmente não têm um impacto perceptível no grupo, disse Karen Pollitz, pesquisadora sênior da Fundação da Família Kaiser. (KHN é um programa editorial independente da fundação.)

A revogação poderia reabrir a porta para essa prática proibida, no entanto.

A lei exige que todos os planos forneçam um “resumo dos benefícios e cobertura ”em um formato padrão que permite aos consumidores entender sua cobertura e fazer comparações de planos comparativos.

A lei de saúde não é tão prescritiva com planos para grandes grupos sobre os benefícios específicos que devem ser oferecidos. Eles não são obrigados a cobrir os 10 benefícios essenciais de saúde que os planos individuais e de pequenos grupos devem incluir, por exemplo. Mas a lei exige que as grandes empresas ofereçam planos que atendam a um padrão de “valor mínimo”, pagando pelo menos 60 por cento do custo dos serviços cobertos, em média. Aqueles que não o fizerem podem enfrentar uma multa.

Inicialmente, a calculadora online que o Departamento Federal de Saúde e Serviços Humanos forneceu para ajudar grandes empregadores a avaliar a conformidade com o padrão de valor mínimo deu luz verde para planos que não cobriu serviços de hospitalização ou mais do que algumas consultas médicas por ano. Agora, os planos devem fornecer pelo menos essa cobertura para atender aos padrões federais.

O resultado: grandes empregadores geralmente não oferecem mais as chamadas apólices “mini-med” com benefícios muito reduzidos.

Se a lei de saúde for revogada, isso pode mudar. Em alguns setores com trabalhadores com salários mais baixos e margens de lucro menores, "eles podem começar a oferecê-los novamente, e os funcionários podem exigir" para ajudar a tornar os prêmios mais acessíveis, disse Steve Wojcik, vice-presidente de políticas públicas do National Business Group on Health, uma organização associativa que representa grandes empregadores.

Embora a lei reforçasse a cobertura para pessoas em planos de grandes grupos de várias maneiras, os defensores do consumidor reclamaram das deficiências. O objetivo era garantir que a cobertura fosse acessível, exigindo que os indivíduos fossem responsáveis ​​por pagar não mais do que 9,69 por cento de sua renda familiar para cobertura de empregador individual, por exemplo.

Se o seguro custar mais do que isso, os trabalhadores podem compre a cobertura nos mercados estabelecidos pela lei de saúde e seja elegível para créditos fiscais-prêmio - se sua renda for inferior a 400% do nível de pobreza federal (cerca de US $ 47.000). Mas o padrão não leva em consideração nenhum custo adicional para cobertura familiar.

Os defensores do consumidor também apontam os regulamentos de bem-estar como uma área problemática da lei. A lei de saúde aumentou os incentivos financeiros que os empregadores podem oferecer aos trabalhadores para participarem de programas de bem-estar no local de trabalho para 30% do custo da cobertura individual, acima de 20%.

Esses incentivos podem efetivamente coagir as pessoas a participar e compartilhar informações médicas privadas, críticos acusam e penalizam injustamente pessoas doentes.

"Isso potencialmente permite discriminar pessoas com problemas de saúde, que a ACA supostamente elimina", disse Linda Blumberg, pesquisadora sênior do Centro de Políticas de Saúde do Urban Institute.