Fazendo sentido das listas de medicamentos prescritos do Medicare: o que é coberto?

• Listas de medicamentos
• Poupança
• níveis
• abrangidos
• elegibilidade
• inscrição
• Takeaway

• A lista de medicamentos cobertos do Medicare, também conhecida como formulário, cobre medicamentos de marca e genéricos sob prescrição médica de acordo com os planos Medicare Parte D e Medicare Advantage.
• Os medicamentos cobertos são organizados por custo em camadas ou níveis. Os genéricos estão nas camadas mais baixas.
• A cobertura e as listas de medicamentos variam de plano para plano.
• Os planos podem alterar os medicamentos cobertos em seu formulário durante o ano se seguirem as diretrizes do Medicare.
• Alguns planos da Parte D oferecem co-pagamentos de $ 35 por mês para certas marcas de insulina.

O Medicare Parte D é um plano do Medicare oferecido por seguradoras privadas para medicamentos prescritos. Com base nos medicamentos mais comumente prescritos, os planos individuais desenvolvem listas de medicamentos, chamadas de formulários, para os medicamentos que cobrem.

O Medicare tem regras que determinam que todos os planos devem cobrir seis certas “classes protegidas” de medicamentos. No entanto, de plano para plano, você pode ver diferenças em:

• formulários do plano de medicamentos cobertos (genérico e de marca)
• prêmios do plano
• copays

Os planos também podem ter requisitos específicos para onde você pode comprar seus medicamentos, bem como outras limitações. É por isso que é uma boa ideia comparar os planos para encontrar a melhor opção para as suas necessidades.

Neste artigo, explicaremos o que são listas de medicamentos controlados do Medicare e ajudaremos você a entender a melhor maneira de escolher um Plano da Parte D.

O que é uma lista de medicamentos do Medicare?

Todos os planos do Medicare Parte D oferecem cobertura para medicamentos controlados por meio de um formulário. Como pode haver vários medicamentos em uma categoria ou classe, cada plano decide seu próprio formulário ou lista de medicamentos cobertos.

Alguns planos podem oferecer mais medicamentos genéricos e terão prêmios e copagamentos mais baixos. Outros planos podem oferecer mais opções de medicamentos em seu formulário.

À medida que o nível do medicamento aumenta, o seu copagamento pelo medicamento aumenta. Planos de prêmio mais alto também podem ter mais opções para cada categoria de medicamento no formulário.

Tanto os planos individuais do Medicare Parte D quanto os planos Medicare Advantage Parte D (MAPD) ​​têm listas de medicamentos específicos para seus planos.

Como as listas de medicamentos do Medicare ajudam a controlar os custos de medicamentos prescritos

Os planos de prescrição do Medicare usam suas listas de medicamentos, ou formulários, para reduzir os custos dos medicamentos. Isso ajuda os inscritos do Medicare a escolher planos que atendam às suas necessidades individuais e economizar dinheiro.

Em geral, os formulários fazem isso aumentando o uso de medicamentos genéricos. Um estudo de 2014 dos planos do Medicare Parte D descobriu que o seguinte contribuiu para um maior uso de medicamentos genéricos:

• pré-aprovação por um plano de prescrição do Medicare
• requisitos do Medicare
• custos mais altos para medicamentos de marca

As listas de medicamentos prescritos do Medicare também ajudam a manter os custos baixos:

• negociando preços de medicamentos específicos em seu formulário com fabricantes de medicamentos individuais
• organizando formulários em camadas, ou níveis, com genéricos de custo mais baixo na camada mais baixa
• desencorajando o uso de medicamentos fora do formulário cobrando o preço total por medicamentos não formulados, a menos que haja uma exceção devido à necessidade médica

As listas de medicamentos às vezes podem limitar os medicamentos disponíveis e afetar seus custos diretos.

Nem todo plano terá todos os medicamentos de uma classe ou categoria em seu formulário. Pode custar mais caro para você obter o medicamento se ele não for preferido.

Os formulários também podem mudar durante o ano se novas informações forem disponibilizadas (por exemplo, um medicamento é considerado inseguro) ou novos medicamentos (nome comercial ou genérico) são aprovados.

Em março de 2020, o CMS anunciou um novo programa para os planos alternativos aprimorados da Parte D participantes para ajudar a reduzir os custos diretos da insulina. O programa limita os co-pagamentos a um máximo de $ 35 para o fornecimento de um mês de uma ampla gama de insulinas.

Por exemplo, se um medicamento genérico de uma marca coberta for disponibilizado, os planos podem alterar automaticamente seu formulário para mudar para o genérico.

No entanto, se a alteração do medicamento o afetar, o plano deve notificá-lo por escrito pelo menos 30 dias antes da alteração em seu formulário e também fornecer um fornecimento de 30 dias do original medicação.

Você pode pesquisar planos para toda a lista de medicamentos ou pesquisar medicamentos específicos pelo nome. Você também pode pesquisar planos disponíveis em seu CEP. Os planos mostrarão custos como prêmios, franquias, nível de medicamentos e copagamentos com base na quantidade (por exemplo, 30 dias versus 90 dias).

• Visite o site do plano e pesquise o localizador de plano da Parte D ou pesquise pelo nome do medicamento com base no seu estado.
• Ligue para o plano diretamente (você também pode ligar para 800-MEDICARE) ou entre em contato com o Programa Estadual de Assistência ao Seguro Saúde para ajudá-lo a encontrar planos.
• Revise a lista de medicamentos do plano, ou formulário, com base em onde você mora, a farmácia que usa e os medicamentos que toma.
• Pesquise os planos independentes da Parte D e Medicare Advantage Part Planos D.

As informações do formulário do plano incluirão:

• o nome do medicamento (nome comercial ou genérico)
• a camada o medicamento se aplica para ajudá-lo com informações de custo
• notas sobre quaisquer requisitos especiais

Esses requisitos especiais podem incluir:

• anterior requisitos de autorização
• limites de quantidade
• etapa terapêutica y requisitos, que é quando um plano exige que você experimente um medicamento de baixo custo antes de cobrir um mais caro

Consulte este artigo para obter exemplos de planos de Medicare Parte D de uma empresa .

O que são níveis de medicamentos prescritos do Medicare?

O formulário de cada plano da Parte D é agrupado em níveis, ou níveis, de medicamentos cobertos e é baseado no custo do medicamento.

As camadas são organizadas de genéricos de baixo custo aos medicamentos mais caros. As cópias são baseadas em qual nível o medicamento se enquadra.

Os planos variam em seus formulários e como eles gerenciam seus níveis. O mesmo medicamento pode estar em níveis diferentes para planos diferentes.

Portanto, quando você escolhe um plano, é importante ver em quais níveis seus medicamentos se enquadram para estimar seus custos com medicamentos. Lembre-se, você ainda tem que pagar:

• prêmios
• dedutíveis
• co-seguro
• outros custos diretos para Peças do Medicare

A maioria dos planos tem quatro camadas, com medicamentos organizados do menor ao maior para compartilhamento de custos. Por exemplo, as camadas podem ser:

• Camada 1: medicamentos genéricos de baixo custo; sem copagamento ou copagamento baixo
• Nível 2: medicamentos de marca (plano preferencial); copagamento de nível médio
• Nível 3: medicamentos de marca de custo mais alto (plano não preferencial); co-pagamento mais alto
• Nível de especialidade: medicamentos de alto custo com co-pagamento e cosseguro altos

Quais medicamentos estão nas listas de medicamentos prescritos do Medicare?

Embora os planos tenham listas de medicamentos individuais, todos os planos devem oferecer opções com base nas regras do Medicare. Cada plano deve cobrir pelo menos dois medicamentos dos medicamentos mais comumente prescritos.

Aqui estão alguns exemplos de alguns medicamentos genéricos comumente prescritos:

• lisinopril para hipertensão
• sinvastatina para colesterol
• metformina para diabetes
• azitromicina para infecção

Você também pode escolher entre um plano independente da Parte D com cobertura apenas de medicamentos ou opte por um plano Medicare Advantage que oferece benefícios mais amplos, incluindo cobertura de medicamentos.

Todos os planos da Parte D devem oferecer cobertura básica dessas seis categorias de medicamentos prescritos de “classe protegida”:

• HIV
• câncer
• imunossupressores
• antipsicóticos
• antidepressivos
• anticonvulsivantes

Os planos do Medicare Parte D não cobrem:

• medicamentos de venda livre
• tratamentos de fertilidade
• disfunção erétil
• medicamentos para perda de cabelo
• medicamentos relacionados ao peso
• suplementos dietéticos, como vitaminas ins

• A Parte A oferece cobertura de seguro hospitalar, com cobertura de medicamentos para internações hospitalares.
• A Parte B cobre serviços médicos ambulatoriais, incluindo cuidados preventivos, algumas vacinas e alguns medicamentos injetáveis ​​dados por um profissional de saúde.
• A Parte C (Medicare Advantage) oferece cobertura de seguro abrangente. Deve cobrir os mesmos serviços do Medicare original (partes A e B) e ter cobertura separada para medicamentos prescritos, odontológicos, oftalmológicos e outros benefícios extras. Todos os planos oferecidos usam formulários para listar medicamentos cobertos.
• A Parte D é a cobertura de medicamentos controlados, com os planos usando formulários para definir a cobertura e os custos do plano.
• Planos de suplemento do Medicare (Medigap) ajudam a pagar para custos diretos associados aos planos da Parte A e Parte B. Medigap oferecidos após 2006 não oferecem cobertura de medicamentos

Quem é elegível para cobertura de medicamentos prescritos do Medicare?

Você tem direito à cobertura de medicamentos do Medicare na Parte D ou no plano Medicare Advantage se estiver inscrito no Medicare Parte A ou B.

Você se torna elegível para o Medicare 3 meses antes do seu 65º aniversário e estendendo-se até 3 meses após o seu mês de nascimento.

Embora a inscrição na Parte D seja opcional, você deve ter alguma forma de cobertura para medicamentos controlados. Isso o ajudará a evitar o pagamento de multa por inscrição tardia quando você se tornar elegível.

Você também pode verificar se é elegível para o programa Ajuda Extra do Medicare para pagar prêmios, franquias e copagamentos.

Como você se inscreve no Medicare para obter cobertura de medicamentos prescritos?

Depois de completar 65 anos e se qualificar para o Medicare, você pode se inscrever na Parte A e B. Durante a Parte D período de inscrição, você pode escolher um plano da Parte D para ajudar na cobertura de medicamentos prescritos.

Escolha um plano baseado em:

• cobertura dos medicamentos que você toma
• despesas diretas
• prêmios
• seleção de farmácias disponíveis

Lembre-se, você deve se inscrever em um plano a cada ano. Portanto, se um plano não atendeu às suas necessidades ou expectativas, você pode mudar para outro plano. Você não fica preso a um plano para sempre.

Você pode usar a ferramenta localizador de planos do Medicare para pesquisar:

• planos Parte D do Medicare
• Medicare Planos Advantage
• Planos Parte D com Medigap
• Planos Medigap disponíveis onde você mora

Você precisará fornecer um comprovante de que está inscrito no Medicare original, como seu número do Medicare e a data de início da cobertura.

• Período inicial de inscrição. Esta é uma janela de 7 meses em torno do seu 65º aniversário quando você pode se inscrever no Medicare. Ele começa 3 meses antes do seu mês de nascimento, inclui o mês do seu aniversário e se estende 3 meses após o seu aniversário. Durante esse período, você pode se inscrever em todas as partes do Medicare sem penalidades.
• Período de inscrição aberta (15 de outubro a 7 de dezembro). Durante esse tempo, você pode mudar do Medicare original (partes A e B) para a Parte C (Medicare Advantage) ou da Parte C de volta para o Medicare original. Você também pode alternar os planos da Parte C ou adicionar, remover ou alterar um plano da Parte D.
• Período de inscrição geral (1º de janeiro a 31 de março). Você pode se inscrever no Medicare durante este período de tempo se não se inscreveu durante o período de inscrição inicial.
• Período de inscrição especial. Se você atrasou a inscrição no Medicare por um motivo aprovado, poderá inscrever-se posteriormente durante um período de inscrição especial. Você tem 8 meses a partir do fim da sua cobertura ou do seu emprego para se inscrever sem multa.
• Inscrição aberta no Medicare Advantage (1 ° de janeiro a 31 de março). Durante este período, você pode mudar de um plano Medicare Advantage para outro ou voltar para o Medicare original. Você não pode se inscrever em um plano Medicare Advantage se tiver atualmente o Medicare original.
• Inscrição da Parte D / complementos do Medicare (1 de abril a 30 de junho). Se você não tem o Medicare Parte A, mas se inscreveu na Parte B durante o período geral de inscrição, você pode se inscrever em um plano de prescrição de medicamentos da Parte D.
• Inscrição no Medigap. Este período de 6 meses começa após o primeiro dia do mês em que você aplica o Medicare original ou a partir do seu 65º aniversário. Se você perder este período de inscrição, pode não conseguir obter um plano Medigap. Se você receber um mais tarde, poderá pagar prêmios mais elevados por ele.

O take-away

• O Medicare tem várias partes para cobrir diferentes necessidades médicas e de saúde para economizar seu dinheiro. Cada um oferece cobertura de medicamentos com base nos requisitos do Medicare, mas os planos Medicare Advantage e os planos Parte D oferecem a cobertura de medicamentos prescritos mais completa.
• Todos os planos Medicare Parte D têm listas de medicamentos, chamadas de formulários, que indicam os medicamentos do plano capas. É importante revisar seus medicamentos, despesas do bolso e limites ou restrições do plano ao selecionar a melhor opção para você.
• O Medicare oferece dicas sobre como escolher o melhor plano com base em suas necessidades de cobertura de medicamentos - para por exemplo, se você toma medicamentos especiais caros ou deseja obter cobertura abrangente com um plano da Parte C.
• O Medicare também tem uma lista de recursos úteis, de departamentos de seguro estaduais a organizações de saúde, para ajudá-lo a navegar em seu sistema de saúde necessidades e obter respostas para suas dúvidas sobre seguro e saúde.

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