Nova clareza sobre quem precisa de mamografias - quando

Um painel de especialistas convocado pelo governo segue sua recomendação de que as mamografias têm mais benefícios na redução do risco de câncer de mama em mulheres com mais de 50 anos. Outros grupos também estão se aproximando desse conselho.

A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF), um grupo de especialistas encarregados pelo governo de revisar conselhos de saúde importantes, criou um alvoroço em 2009 quando divulgou um rascunho de seu relatório aconselhando as mulheres a começarem a fazer mamografias aos 50 anos, em vez de aos 40 anos, como a maioria dos especialistas em câncer, incluindo a American Cancer Society, vinha sugerindo. A USPSTF também concluiu que a triagem deve acontecer a cada dois anos, em vez de anualmente.

Agora, em sua recomendação final, publicada segunda-feira nos Annals of Internal Medicine , a força-tarefa está mantendo esse conselho - mas teve o cuidado de reformular cuidadosamente sua recomendação para reduzir a confusão. “Se você tem grande ciência, mas a comunica mal, você entende o que aconteceu em 2009, onde houve um mal-entendido completo”, disse o Dr. David Grossman, vice-presidente da USPSTF e pesquisador sênior do Group Health Research Institute em Seattle, Wash. “Reconhecemos que a mamografia é uma ferramenta importante na prevenção de mortes por câncer de mama, mas que o valor da mamografia varia com a idade.”

A versão final enfatiza que os benefícios da mamografia aumentam gradualmente com a idade. A recomendação diz que a capacidade das mamografias de rotina para reduzir o risco de câncer de mama começa aos 40 anos, mas que aumentam significativamente por volta dos 50. O equilíbrio entre esses benefícios e os riscos de falsos positivos e dicas de sobrediagnóstico ou tratamento excessivo da triagem quando uma mulher envelhece.

“Temo que, com nossa recomendação anterior, parecia que era / ou: comece a mamografia aos 40 anos ou espere até os 50. Tentamos esclarecer que ambos os riscos do câncer de mama e os benefícios da mamografia mudam com o tempo, portanto, não há uma mudança abrupta em uma determinada idade ”, diz o Dr. Michael LeFevre, presidente imediato da USPSTF e professor de medicina comunitária na University of Missouri School of Medicina.

O que diferencia a recomendação da USPSTF é sua mensagem de que os danos do rastreamento devem ser comparados aos benefícios. Até a recomendação da força-tarefa, os riscos do rastreamento muitas vezes não faziam parte das discussões que as mulheres tinham com seus médicos sobre mamografias. Por décadas, a necessidade de educar as pessoas sobre o rastreamento e os riscos de câncer fez com que as mamografias - e outras telas de câncer - tendessem a ser apresentadas sob uma luz quase exclusivamente positiva e como um mandato para qualquer pessoa interessada em melhorar sua saúde.

“A mentalidade era: 'Olha, temos testes que podem reduzir sua chance de morrer de câncer, então você deveria fazer o exame'”, disse a Dra. Therese Bevers, diretora médica do centro de prevenção do câncer do MD Anderson Cancer Center que não é membro da USPSTF. “Não entendíamos que havia custos. Os danos não estavam no horizonte; não entendíamos que estaríamos recebendo falsos positivos e diagnósticos excessivos e coisas assim. Isso foi algo que aprendemos enquanto fazíamos o rastreamento. ”

Essa educação agora está levando a um repensar da cultura do rastreamento que impulsionou os testes de rastreamento regulares como a forma mais responsável de se proteger do câncer e até de morrer uma morte prematura.

O problema é, como um estudo recente apontou, não há evidências sólidas que apóiem ​​o fato de que o rastreamento do câncer “salva vidas”, como muitas campanhas, principalmente no início, alegaram. Sim, o rastreamento regular pode, teoricamente, detectar o câncer mais cedo e, portanto, reduzir potencialmente o risco de morrer de câncer, mas não há provas científicas de que possa reduzir o risco de morrer precocemente por qualquer causa.

Ainda assim, saúde pública Os especialistas estão dando um salto do fato de que o rastreamento pode reduzir o risco de morrer de, digamos, câncer de mama, para assumir que pode ajudar uma mulher a viver mais e evitar morrer prematuramente por qualquer outra causa. “Estou muito disposto a admitir que é um substituto, e que não é um substituto perfeito”, disse o Dr. Otis Brawley, diretor médico da American Cancer Society, sobre os dados que apoiam apenas a redução das mortes por câncer e não de mortes prematuras em geral. “Na verdade, tento evitar usar a frase‘ salvar vidas ’em quase tudo que escrevo e faço.”

Mas pergunte à mulher comum o que o rastreamento do câncer deve fazer e ela provavelmente dirá "salvar vidas". Pode parecer uma pequena distinção, mas é importante. Analisar a mortalidade geral, ou mortes por qualquer causa, é a maneira mais precisa de medir a eficácia do rastreamento. Só de olhar para o efeito do rastreamento nas mortes por câncer, ou nas taxas de mortalidade de um câncer específico, não diz nada sobre quanto tempo essa pessoa viverá, uma vez que olha apenas para uma doença. Além disso, não leva em consideração quaisquer complicações ou efeitos colaterais do rastreamento, incluindo exposição à radiação e até mesmo tratamento excessivo, que também podem ser potencialmente fatais.

O câncer de próstata é um exemplo perfeito. Quando o rastreamento do câncer de próstata se tornou de rigeur na década de 1990, os médicos não perceberam que a maioria das lesões que encontrariam não precisaria de tratamento. Os estudos agora sugerem que cerca de metade dos homens diagnosticados com câncer de próstata têm diagnóstico excessivo, o que significa que eles receberam tratamento para um câncer que provavelmente nunca teria progredido para causar sintomas ou contribuir para sua morte precoce. Esses homens provavelmente tinham lesões que cresceram tão lentamente que os homens tinham maior probabilidade de morrer de outra coisa que não o câncer de próstata. Mas muitos receberam tratamentos hormonais, pois acreditavam que obter um diagnóstico de câncer de próstata significava que precisavam tratá-lo de alguma forma, mesmo que não apresentassem quaisquer sintomas.

Isso levou a um aumento nas taxas de doenças cardíacas de a exposição à terapia hormonal anti-androgênica bem-intencionada, mas desnecessária - e a USPSTF para recomendar que os homens deixem de fazer o exame de sangue para fazer o rastreamento do câncer de próstata inteiramente. “A definição do que é câncer mudou da definição de 1953, onde todo câncer diagnosticado matava pessoas, para a definição do século 21, onde agora percebemos que uma lesão de 10 mm na mama de uma mulher pode ser genomicamente programada para crescer, se espalhar e matá-la , ou pode ser genomicamente programado para ficar apenas 10 mm pelos próximos 70 anos nessa mulher de 60 anos ”, diz Brawley.

Em última análise, o novo conselho da mamografia abre mais espaço para escolha. “Algumas mulheres dirão:‘ Estou feliz por fazer uma mamografia a cada dois anos a partir dos 50 anos ’”, diz MD Anderson’s Bevers. “Outros dirão: 'Não me importo se obtiver resultados falso-positivos, quero começar a triagem aos 40'”.

Quando as mulheres fazem as primeiras mamografias, as taxas de falso-positivos tendem a estar alto, simplesmente porque “essas são as várias primeiras mamografias em que estamos aprendendo como são seus seios”, diz Bevers. “Podemos ver assimetria, ou algo diferente, e ligamos de volta para um achado suspeito que se torna um falso positivo. Pode ser simplesmente uma característica de seus seios, mas não sabemos disso, porque nunca imaginamos seus seios antes. ”