Novas diretrizes: os exames de Papanicolau devem começar aos 21 anos

As mulheres jovens devem fazer seu primeiro teste de Papanicolaou não antes dos 21 anos, independentemente de quando se tornaram sexualmente ativas, dizem as novas diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). O rastreamento precoce do câncer cervical pode levar a tratamentos desnecessários e possivelmente prejudiciais para um câncer cada vez mais raro, de acordo com a ACOG, a principal organização profissional dos EUA para obstetras e ginecologistas. Após os 21 anos, as mulheres devem fazer um teste de Papanicolaou a cada dois anos, em vez de todos os anos. Aos 30 anos, se uma mulher não tem histórico de câncer cervical e fez três exames de Papanicolau normais consecutivos, ela pode ser testada a cada três anos, em vez de a cada dois ou três anos. (Mulheres com certos fatores de risco, como aqueles quem é HIV positivo ou tem um sistema imunológico suprimido pode precisar ser examinado com mais frequência.)

No entanto, os exames pélvicos anuais - que são necessários para a realização de um teste de Papanicolaou - não necessariamente irão embora. O ACOG diz que ainda pode ser apropriado que as mulheres visitem seu médico anualmente para um exame pélvico, mesmo que o teste de Papanicolau não seja realizado. E adolescentes sexualmente ativos não devem esperar até os 21 anos para ver um ginecologista pela primeira vez. (Essas visitas não precisam necessariamente incluir um exame pélvico.)

As diretrizes foram publicadas esta semana na revista Obstetrics & amp; Ginecologia.

O ACOG havia recomendado anteriormente que as mulheres fizessem seu primeiro teste de Papanicolaou três anos após fazer sexo pela primeira vez, ou no máximo aos 21 anos, com exames anuais depois disso.

Por que a mudança? As taxas de câncer cervical, que é causado pelo papilomavírus humano sexualmente transmissível (HPV), caíram 50% desde a década de 1970. O câncer cervical agora é extremamente raro, especialmente entre mulheres com menos de 30 anos, o grupo mais afetado pelas novas diretrizes. Em média, apenas 14 casos ocorrem em todo o país em mulheres com idades entre 15 e 19 a cada ano, de acordo com dados dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Entre as mulheres de 20 a 24 anos, ocorre uma média de 123 casos.

'O risco de câncer invasivo é tão raro nessa faixa etária que, para começar o rastreamento aos 21 anos, ainda assim ocorrerá a esmagadora maioria de casos ”, diz Alan Waxman, MD, professor de obstetrícia da Escola de Medicina da Universidade do Novo México, em Albuquerque, que liderou a preparação do documento explicando as recomendações. “A incidência de câncer cervical em jovens de 15 a 19 anos foi relatada em 1 a 2 por milhão de meninas. São muitos exames pélvicos desnecessários e tratamentos potenciais desnecessários que podem ser evitados. '

A taxa de câncer cervical provavelmente cairá ainda mais devido a vacinas mais recentes como Gardasil, que agora são aprovadas para prevenção do HPV em meninas e mulheres com idades entre 9 e 26 anos. No entanto, o ACOG diz que as vacinas não afetarão as taxas de câncer cervical por 15 a 20 anos, portanto, não tiveram um papel nas novas diretrizes de rastreamento do câncer cervical. Essas vacinas não protegem contra todos os tipos de HPV que podem causar câncer, então os exames de Papanicolaou ainda são necessários.

Cerca de metade de todas as pessoas são infectadas com HPV em algum momento de suas vidas, embora a infecção geralmente desapareça sozinho. (Apenas em alguns casos o vírus danifica as células cervicais, causando anormalidades que podem ser detectadas em um teste de Papanicolaou.)

Estudos consultados pelo ACOG também mostram que o rastreamento de mulheres mais velhas a cada dois ou três anos é quase tão eficaz como triagem anual. E para mulheres que tiveram exames de Papanicolau saudáveis ​​por anos, o rastreamento provavelmente poderia ser interrompido por volta dos 65 a 70 anos.
Mark Einstein, MD, professor associado de oncologia ginecológica no Montefiore Medical Center, no Bronx, NY, e porta-voz para a Society of Gynecologic Oncology, diz que as novas diretrizes são um "ajuste fino orientado por dados", não uma grande revisão.

"É importante que os pacientes percebam que a ciência por trás das diretrizes é forte, ”Dr. Einstein acrescenta.

As revisões do ACOG refletem uma tendência em direção a uma abordagem mais conservadora para controlar as anormalidades cervicais que às vezes levam ao câncer.

Lesões cervicais são comuns, especialmente entre adolescentes. Cerca de 1 em cada 5 exames de Papanicolau nessa faixa etária revelará uma anormalidade, mas a grande maioria das lesões cervicais de baixo grau - até 90% - melhorarão por conta própria em três anos. Entre as mulheres mais velhas, as taxas são mais baixas, mas as lesões de baixo grau ainda raramente progridem para o estágio pré-canceroso.

Além disso, uma série de estudos nos últimos anos sugere que mulheres com lesões cervicais removidas cirurgicamente ou queimadas com um laser pode haver um risco maior de dar à luz um bebê prematuro ou abaixo do peso. Como resultado, o ACOG e outras organizações agora recomendam monitorar a condição em vez de tratá-la imediatamente quando alguns tipos de lesões são encontrados.

Reduzir o cronograma de exames de Papanicolau minimizará procedimentos desnecessários e potencialmente prejudiciais, dizem as diretrizes. Embora eles também mencionem o custo do rastreamento e a ansiedade e 'impacto emocional' causados ​​por testes de Papanicolau anormais, 'o risco do tratamento foi o fator determinante' por trás das mudanças, diz o Dr. Waxman.

Recomendações do ACOG Isso aconteceu menos de uma semana depois que a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF), um painel independente de especialistas que assessora o governo federal sobre cuidados preventivos, lançou novas diretrizes para o rastreamento do câncer de mama. A USPSTF recomendou que as mulheres comecem a mamografia aos 50 anos, não aos 40, e diminuam a frequência depois disso.

Tanto a mamografia quanto as diretrizes do teste de Papanicolaou fazem parte de uma mudança mais ampla e baseada em evidências para menos exames, diz Karen Soren, MD, diretor de serviços de saúde para adolescentes do Columbia University Medical Center, na cidade de Nova York.

'Nós sempre achamos que quanto mais telas você obtém, melhor. E eu acho que há uma nova filosofia ', diz o Dr. Soren, que estudou testes de Papanicolaou em adolescentes. 'Toda a comunidade médica em geral está dizendo,' Talvez estejamos examinando demais. ' E isso se relaciona com a mamografia também. '

Ao mudar suas diretrizes, o ACOG está rompendo com as outras autoridades principais em câncer cervical. A American Cancer Society (ACS) e a USPSTF recomendam que as mulheres façam o primeiro teste de Papanicolaou dentro de três anos após a relação sexual ou aos 21 anos.

A ACS recomenda que mulheres com idades entre 21 e 30 anos sejam testadas a cada um ou dois anos, dependendo do uso de teste de Papanicolaou convencional ou de base líquida. Mulheres com mais de 30 anos com três testes de Papanicolau normais consecutivos podem ser rastreadas a cada dois ou três anos, novamente dependendo de quais testes são usados. (As diretrizes do ACOG não fazem distinção entre os diferentes tipos de teste.)

As diretrizes da mamografia da USPSTF, que divergiam das do ACS, causaram alvoroço e criaram confusão entre as mulheres, mas os especialistas concordam que o As recomendações do ACOG provavelmente não terão o mesmo efeito.

Na verdade, o comitê do ACOG que montou as diretrizes acredita que isso ajudará a eliminar a confusão e simplificar o atendimento. 'Agora, os 21 anos são um marco na vida de uma jovem:' Puxa, tenho 21, agora é hora de fazer meu exame de Papanicolaou '', diz o Dr. Waxman.

A esperança, Diz ele, é que o ACS e o USPSTF vão na mesma direção com as suas próprias recomendações. 'É muito frustrante quando você tem três grandes organizações profissionais dizendo três coisas diferentes', diz o Dr. Waxman.

Definir o primeiro exame de Papanicolaou para uma mulher aos 21 anos é mais claro do que vinculá-lo à atividade sexual, diz o Dr. Soren. “As recomendações estão mudando e evoluindo, e as pessoas demoram para entender”, diz ela. “Os pacientes pedem coisas diferentes. Acho que o fato de haver diretrizes concretas agora é realmente melhor. '

Fred Wyand, porta-voz da American Social Health Association, uma organização sem fins lucrativos que aumenta a conscientização sobre o HPV e a prevenção do câncer cervical, minimizou o potencial para confusão entre o público ou os prestadores de cuidados de saúde. O debate sobre a programação dos testes de Papanicolaou "não é novo", diz Wyand. “As diretrizes são novas, mas a discussão que as precedeu remonta a anos. Portanto, não acho que ninguém será pego de surpresa. '

Os especialistas enfatizam que os exames pélvicos anuais ainda podem ser apropriados, embora os exames de Papanicolau sejam realizados com menos frequência. E, o mais importante, as mulheres que receberam a vacina contra o HPV precisam seguir o mesmo cronograma de rastreamento que todas as outras.

“É o número um em nossa lista para garantir que os pacientes saibam que a vacinação não substitui o rastreamento , ”Diz o Dr. Einstein. “Não estávamos prontos para fazer diretrizes separadas para pacientes vacinados e não vacinados e não estaremos prontos para fazê-lo por algum tempo.”