Condições pré-existentes: o que pode ser qualificado como um e por que é importante

O termo 'doenças preexistentes' tem estado muito nas manchetes este ano, e isso deve aumentar agora que a Suprema Corte começou a ouvir argumentos sobre a Lei de Cuidados Acessíveis (ACA). Aqui está tudo o que você precisa saber sobre doenças preexistentes: o que são, quais condições se enquadram nessa categoria e o que pode acontecer às pessoas que têm uma se o ACA for derrubado.

É um problema de saúde, tal como diabetes, câncer ou artrite - que você tem ou teve no passado, antes do início de um novo plano de seguro saúde. Se você foi diagnosticado com câncer de mama há 10 anos, por exemplo, e foi comprar um novo seguro de saúde, seu câncer de mama anterior seria considerado uma condição preexistente.

Uma vez que uma condição preexistente pode ser qualquer problema de saúde que existia antes de assinar um novo plano de seguro saúde, uma grande variedade de condições de saúde física e mental poderiam ser qualificadas. Isso pode incluir epilepsia, diabetes, câncer, asma, HIV, lúpus e apnéia do sono. Também pode incluir pressão alta, colesterol alto, alergias e até mesmo transtorno alimentar. Antes do ACA, sua seguradora descobre se você tem uma doença preexistente quando você se inscreve em um novo seguro e preenche um formulário, que pede seu histórico médico detalhado.

Alguns sintomas relacionados à saúde e problemas que não são distúrbios ou doenças reais podem ser qualificados como uma condição preexistente. A gravidez pode ser considerada uma condição preexistente. O mesmo pode acontecer com períodos irregulares ou parto por cesariana. A depressão pós-parto também seria uma delas. De acordo com uma análise do Departamento de Saúde e Serviços Humanos, 50-129 milhões de americanos não idosos têm uma doença preexistente.

Embora não sejam um grande obstáculo na busca por bons cuidados de saúde hoje, os pré-existentes as condições eram uma consideração importante não muito tempo atrás. Antes da promulgação do Affordable Care Act em 2010, as seguradoras que ofereciam apólices individuais podiam recusar-se a cobri-lo, cobrá-lo com uma exclusão por sua condição preexistente ou aumentar suas taxas muito devido ao seu histórico de saúde.

Se você tivesse uma condição (ou mesmo os fatores de risco para uma condição) que pudesse custar muito dinheiro a uma seguradora para cobrir seu futuro tratamento, era difícil encontrar cobertura individual acessível. “Você pessoalmente pode ser discriminado com base em seu estado de saúde e histórico de saúde”, disse Karen Pollitz, pesquisadora sênior de reforma de saúde e seguro privado da Fundação da Família Henry J. Kaiser.

Para obter em torno desse cenário, as seguradoras também ofereciam planos “magros” com menos coberturas, como um seguro saúde que não cobria cuidados maternos. “Muitas políticas não cobriam saúde mental, reabilitação ou tratamento com drogas”, diz Pollitz. Essas apólices precárias tinham prêmios mensais mais baixos do que planos mais expansivos. “Portanto, o seguro saúde era barato, desde que você não precisasse e não usasse”, explica Pollitz. 'E não é porque as seguradoras são pessoas desagradáveis ​​- essa é apenas a maneira como funciona um mercado de seguro saúde competitivo, voluntário e não subsidiado.'

Embora as doenças preexistentes não fossem um fator tão forte no seguro saúde fornecido pelo empregador, eles ainda desempenharam um papel na determinação da cobertura. Antes da ACA, os trabalhadores qualificados para seguro de saúde em grupo podiam ter que esperar 12 meses antes que o plano cobrisse problemas de saúde preexistentes.

Isso tornava difícil para qualquer pessoa com uma condição preexistente comprar seu próprio seguro de saúde . A maioria das pessoas nos Estados Unidos obtém sua cobertura de saúde por meio de um empregador ou de um programa público como o Medicaid. Mas o mercado de seguro individual também é uma opção e normalmente atende a pessoas que trabalham por conta própria, pessoas com empregos que não oferecem benefícios de saúde e pessoas que estão entre empregos. “Algumas pessoas obtêm cobertura por meio desse mercado por muito tempo”, diz Pollitz. “Mas a maioria das pessoas que obtém cobertura por meio desse mercado está lá temporariamente.”

De acordo com a ACA, um plano de seguro não pode rejeitar você pela cobertura, cobrar mais ou se recusar a pagar por serviços de saúde essenciais benefícios apenas porque você tem uma condição preexistente. Em parte porque os planos da ACA não podiam excluir pessoas com doenças preexistentes, mais de 20 milhões de americanos a mais conseguiram obter cobertura de seguro saúde depois que a ACA entrou em vigor.

Embora a ACA já exista há anos, as doenças preexistentes não desapareceram totalmente do mapa da saúde. As apólices de seguro saúde de curto prazo - expandidas pela administração Trump - ainda podem recusar ou excluir a cobertura para doenças preexistentes. Esses planos estão fora do escopo da ACA, e muitos não são verdadeiras apólices de seguro, mas planos de compartilhamento de custos. “Um relatório descobriu que mais de três milhões de pessoas estão inscritas nesses planos agora”, diz Pollitz. Mas se você estiver comprando um plano no mercado da ACA, terá cobertura, não importa quais sejam suas condições preexistentes.

Nos próximos meses, a Suprema Corte deverá tomar uma decisão sobre o constitucionalidade de uma disposição da Lei de Cuidados Acessíveis - e poderia, por sua vez, decidir invalidar toda a lei. Se isso acontecer, os EUA podem voltar a um país que não tem o mercado de seguro saúde da ACA. E em meio a uma grande pandemia, que preocupa as autoridades de saúde.

'Se voltarmos no tempo agora, permitiremos que as seguradoras mais uma vez bloqueiem milhões e milhões de pessoas com doenças preexistentes de obter cobertura." Leo Nissola, MD, um cientista de imunoterapia contra o câncer e consultor médico da COVID Act Now, uma organização sem fins lucrativos que analisa dados locais de coronavírus, disse à Health. “É possível que percamos isso, e essa é a urgência que as pessoas da minha área estão tentando gritar. '

Também é possível que um diagnóstico de COVID-19 seja considerado uma condição preexistente em alguns estados e por algumas seguradoras - um diagnóstico compartilhado por mais de 8,7 milhões de americanos e aumentando. Mesmo se o diagnóstico em si não se qualificar, os chamados "long haulers" - aqueles com sintomas de COVID-19 que duram semanas ou meses - ou aqueles que receberam cuidados hospitalares para COVID-19 podem ter a cobertura negada no futuro tratamento relacionado à doença.

“COVID não pode prejudicar apenas seus pulmões, seu coração ou seu sistema imunológico”, diz o Dr. Nissola. “Isso poderia fazer com que perdurasse por muito tempo, e os danos a longo prazo a esses órgãos vitais poderiam levar a uma interpretação de COVID como uma doença que as seguradoras considerariam preexistente.”

Enquanto isso, , os especialistas esperam. “É difícil especular neste momento sobre o que o tribunal pode ou não fazer neste caso”, diz Pollitz. “A gama de decisões vai desde rejeitar o caso até concordar com os demandantes que toda a lei foi anulada - ou algo intermediário. Simplesmente não sabemos. ”