Estudo relaciona estimulantes do TDAH a mortes raras e inexplicáveis em crianças

Após anos de especulação e relatos de casos raros, um estudo sugere que a medicação estimulante - usada principalmente para tratar o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) - pode ter desempenhado um papel em alguns casos de morte súbita e inexplicável em crianças e adolescentes .

Os autores do estudo enfatizam, no entanto, que pais e médicos não devem se abster de tratar crianças com TDAH apenas por causa desses resultados.

“A associação é significativa porque é real, mas isso não significa que não seja um risco muito baixo ”, diz a autora principal Madelyn S. Gould, PhD, professora de psiquiatria e saúde pública da Universidade de Columbia, em Nova York. “Provavelmente é necessário um monitoramento mais cuidadoso, mas o ponto principal é que os pais não devem interromper os medicamentos estimulantes que estão tomando e não devem ter medo de que seus filhos tomem um estimulante, se é isso que eles e seus os médicos decidem que é a melhor coisa para seus filhos. ”

O estudo, publicado esta semana no American Journal of Psychiatry, é o primeiro a sugerir que os estimulantes podem representar um risco - embora remoto - em crianças sem problemas cardíacos subjacentes. Cerca de 2,5 milhões de crianças nos Estados Unidos tomam esses medicamentos.

Gould e seus colegas compararam registros médicos e entrevistas com pais de crianças e adolescentes que morreram entre os anos de 1985 e 1996, incluindo 564 que morreram devido a uma anormalidade inexplicável da frequência cardíaca ou outras causas, e 564 que morreram como passageiros em acidentes com veículos motorizados. Eles excluíram casos com outras possíveis causas de morte conhecidas, como asma ou doenças cardíacas congênitas.

De todos os casos inexplicados, os pesquisadores descobriram que 10 crianças, ou 1,8% do grupo, haviam recebido estimulantes medicamento. Isso se compara a apenas dois casos de uso de estimulantes, ou 0,4%, entre crianças saudáveis ​​que morreram em acidentes com veículos motorizados - um grupo usado para representar uma população geral de crianças e adolescentes saudáveis.

Em todos os 10 casos , as crianças estavam tomando metilfenidato, o ingrediente ativo da Ritalina e do Concerta. Uma droga semelhante, Adderall, é composta de sais de anfetamina mistos e não foi incluída nos resultados do estudo porque foi aprovada pela primeira vez em 1996.

No entanto, a Food and Drug Administration em 2006 perguntou aos fabricantes de estimulantes, incluindo Adderall, para adicionar um aviso ao rótulo dizendo que os medicamentos não devem ser usados ​​em crianças com anormalidades cardíacas estruturais ou outros problemas cardíacos. Na época, o painel consultivo da FDA rejeitou uma advertência mais rigorosa da caixa preta sobre o possível risco de morte súbita inexplicada.

Strattera, outro medicamento aprovado para TDAH em crianças, não é um medicamento estimulante.

Um porta-voz da McNeil Pediatrics, que distribui e comercializa o Concerta, afirma que a empresa recebe qualquer dado que agregue ao corpo de conhecimento nesta área terapêutica, mas não fez um comentário específico sobre o novo estudo.

Michael Billings, porta-voz da Novartis, fabricante da Ritalina, observa que a droga é usada há mais de 50 anos e é o medicamento para TDAH mais estudado.

'Para todos os seus produtos , A Novartis analisa sua segurança e eficácia globais por meio da vigilância pós-comercialização e relata de forma consistente novas informações às autoridades de saúde de forma contínua ', diz Billings. 'A revisão dos dados de segurança da Novartis não conseguiu detectar um risco aumentado de morte cardíaca súbita associada ao uso de metilfenidato.'

Gould diz que é importante relatar essa associação, mas ela também está preocupada com os resultados sendo mal interpretados. “Somos muito sensíveis em não querer que este seja um momento decisivo em que medicamentos estimulantes passem a ser menos usados ​​e sejam usados ​​de forma inadequada”, explica ela.

Em editorial que acompanha o artigo, Benedetto Vitiello, MD , e Kenneth Towbin, MD, do National Institute of Mental Health (NIMH), concordam com as preocupações de Gould.

Eles escrevem que os resultados do estudo “devem sublinhar que os medicamentos estimulantes não são inócuos e que seu uso terapêutico requer avaliação diagnóstica cuidadosa, triagem de segurança diligente e monitoramento contínuo.

“No entanto, é igualmente claro que a morte súbita e inexplicada é um evento raro, este é apenas o primeiro estudo desse tipo, ele depende de pequenos números , e não é possível quantificar o risco além de estimar que é muito pequeno. '

Na verdade, uma vez que um estudo duplo-cego controlado por placebo não é eticamente possível nesta situação, é difícil para realizar um estudo que não é isento de falhas.

Embora os pesquisadores estejam contra sabendo que os resultados não são devidos a nenhum fator subjacente - crianças com TDAH costumam ter asma e problemas cardíacos também ligados à morte súbita e, portanto, esses casos foram eliminados da análise - “nunca se pode ter 100% de certeza de que não há outros problemas desconhecidos ou não diagnosticados ”, diz Gould.

James Perrin, MD, professor de pediatria da Harvard Medical School e do Massachusetts General Hospital for Children, diz que o estudo não é surpreendente "nem particularmente convincente". Ele diz que a pesquisa é falha porque, entre outros problemas, pode ter subestimado o número de crianças que tomavam estimulantes. A taxa de uso de estimulantes, principalmente nas mortes relacionadas a acidentes, foi menor do que o esperado, diz ele.

“O estudo acrescenta muito pouco ao que já sabemos, ou seja, que algumas crianças que recebem estimulantes experimentam morte súbita e inesperada ”, disse o Dr. Perrin, que não estava envolvido no estudo. “O estudo atual não deve alterar o uso de nenhum medicamento ou tratamento.”

Os medicamentos estimulantes atualmente contêm um aviso direcionado a crianças específicas de alto risco, incluindo aquelas com defeitos cardíacos estruturais, cardiomiopatia ou ritmo cardíaco perturbações. Os rótulos dos medicamentos também avisam que os estimulantes podem aumentar a pressão arterial e a frequência cardíaca, e foram associados a derrame e ataque cardíaco em adultos.

Ao decidir se deve dar medicamentos estimulantes a uma criança, os médicos e os pais devem pesar a gravidade da situação, diz Gould. Os benefícios podem não superar o risco nos casos em que problemas de atenção podem estar impedindo um aluno B de se tornar um aluno A, ela explica.

Mas, com casos mais sérios, a escolha deve ser mais clara. O TDAH não tratado pode ser prejudicial por si só, levando a um mau desempenho na escola e aumentando o risco dos adolescentes de comportamentos prejudiciais, como direção imprudente, práticas sexuais inseguras e abuso de substâncias.

“Tenho dois meninos, agora crescidos , então certamente posso me identificar com os pais que enfrentam essas decisões ”, diz Gould. “Se meu filho estivesse tendo problemas a ponto de um neurologista ou psiquiatra recomendar medicação, eu iria querer a medicação - embora, embora não tenhamos discutido isso especificamente no estudo, eu gostaria que meu filho fizesse um ECG. ”

Em 2008, a American Heart Association recomendou que os médicos considerassem eletrocardiogramas de rotina (EKGs) antes de iniciar crianças com TDAH em estimulantes ou outros medicamentos psicotrópicos, mas ressaltou a necessidade de pesquisas futuras. Um EKG pode ajudar a detectar anormalidades cardíacas que aumentariam a vulnerabilidade de uma criança a problemas cardíacos súbitos.

Os pais que consideram medicação estimulante para seus filhos também devem fornecer ao médico um histórico familiar detalhado, incluindo problemas cardíacos ou súbitos mortes de parentes próximos.

Pesquisas futuras devem se concentrar em novas maneiras de detectar quais crianças estão em maior risco de morte súbita ao tomar estimulantes, diz Gould, uma vez que nem todos os casos parecem ser detectáveis ​​com exames de rotina. Até então, um exame completo e um monitoramento cuidadoso são a melhor maneira de reduzir o perigo para uma criança.

O estudo foi financiado por uma bolsa do NIMH e um contrato com o FDA.