O CDC afirma que pessoas 'gravemente obesas' correm maior risco de complicações no COVID-19 - mas serão mesmo?

Nota do editor: Obesidade é considerada um diagnóstico médico e, portanto, uma palavra usada em pesquisas médicas. Por razões de clareza e para ser preciso ao relatar estudos, o termo "obesidade" é usado quando é referenciado na literatura médica. Em todos os outros casos, ao citar ativistas da gordura, nutricionistas e médicos afiliados ao HAES, e usando a própria voz do escritor, os termos 'peso mais alto' e 'corpo maior' são usados.

Os Centros de Doenças Controle e Prevenção atualmente lista 10 diferentes condições e fatores de risco que podem aumentar a chance de um indivíduo desenvolver doenças graves causadas por COVID-19 - a maioria das quais são doenças respiratórias (como asma e doenças pulmonares crônicas) ou condições que podem comprometer o sistema imunológico de uma pessoa ( como diabetes e doenças hepáticas). Mas um fator de risco relatado nessa lista criou alguma controvérsia: obesidade severa. Ativistas gordos - indivíduos que promovem a aceitação e a igualdade de corpos maiores - temem que esta decisão, possivelmente apoiada por dados pouco claros, seja não apenas problemática, mas potencialmente prejudicial.

De acordo com o CDC, obesidade severa— definido pela agência como um índice de massa corporal (IMC) de 40 ou acima - coloca as pessoas em maior risco de complicações de COVID-19. O raciocínio: A obesidade severa supostamente aumenta o risco de uma grande complicação do COVID-19 conhecida como síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA) e pode causar dificuldades com a capacidade do médico de fornecer suporte respiratório a uma pessoa. O CDC acrescenta que a obesidade severa também está ligada a várias doenças crônicas graves e condições de saúde subjacentes, que também podem aumentar o risco de doenças graves de COVID-19.

Um grande número de ativistas de gordura, pesquisadores e saúde em todos os tamanhos - médicos afiliados ao (HAES-), no entanto, questionam se os dados mostram essa associação, e dizem que não está claro como o peso maior pode impactar o risco de coronavírus de uma pessoa. Em vez disso, eles acreditam, é provável que alguns membros da comunidade médica estejam se apoiando em uma cultura já fatfóbica para fazer suposições perigosas sobre o risco com pesos maiores - e essas suposições podem colocar vidas em risco.

O que sabemos sobre COVID-19 está mudando constantemente, e os dados sobre complicações relacionadas ao peso do COVID-19 não são diferentes. “Por semanas, houve muitas cartas ao editor de periódicos científicos que eram basicamente pessoas expressando uma opinião de que a 'obesidade' seria um fator de risco sem nenhuma evidência real”, Christy Harrison, RDN, uma especialista em alimentação intuitiva certificada conselheiro e autor de Anti-Dieta: Recupere seu tempo, dinheiro, bem-estar e felicidade por meio da alimentação intuitiva , diz Saúde .

Essas cartas se transformaram em estudos preliminares, alguns dos quais foram publicados em revistas científicas; outros que estão disponíveis apenas em servidores de pré-impressão. Um dos maiores estudos que identificou uma ligação entre obesidade e doença grave do COVID-19 até o momento, compartilhado no servidor de pré-impressão MedRxiv e ainda não revisado por pares, vem de pesquisadores da NYU Langone Health que analisaram dados de mais de 4.000 COVID-19 pacientes que procuraram atendimento no hospital entre 1º de março e 2 de abril.

De acordo com os pesquisadores, a admissão hospitalar para COVID-19 dependia principalmente da idade (aqueles com 65 anos ou mais tinham maior probabilidade de serem admitidos), seguido por obesidade (definida pelos autores do estudo como um IMC acima de 30) e uma história de insuficiência cardíaca. Leora Horwitz, MD, autora sênior do estudo e professora associada do Departamento de Saúde da População da NYU Langone acrescentou em um comunicado à imprensa que 'a obesidade é mais importante para a hospitalização do que se você tem pressão alta ou diabetes, embora estes freqüentemente estejam juntos, e é mais importante do que doença coronariana ou câncer ou doença renal, ou mesmo doença pulmonar. '

Os autores do estudo estavam procurando ver se a própria obesidade, associada a doenças, poderia colocar alguém em risco de complicações, afirmam Co-autor de Horwitz, Christopher Petrilli, MD, Professor Assistente de Medicina da NYU Langone Health. “Descobrimos que a obesidade é de fato um risco independente para o desenvolvimento de doença COVID-19 grave que requer hospitalização ou tratamento intensivo, mesmo levando em consideração o fato de que muitos desses pacientes também têm diabetes ou doenças cardíacas”, disse ele à Saúde .

O estudo da NYU é o primeiro grande artigo que usa modelos estatísticos avançados para identificar fatores de risco independentes para complicações COVID-19, diz o Dr. Petrilli. Mas Harrison, que escreveu recentemente um artigo de opinião para a Wired argumentando que o COVID-19 não discrimina com base apenas no IMC, aponta para dois outros artigos que também fornecem algumas descobertas plausíveis sobre a ligação entre COVID-19 e obesidade, especificamente rotulando um IMC alto como um risco.

O primeiro é um Relatório Semanal de Morbidez e Mortalidade do CDC, publicado inicialmente em 8 de abril, que analisou os dados clínicos de 1.482 pacientes hospitalizados devido ao COVID-19 durante março de 2020, o primeiro mês de vigilância nos Estados Unidos. Entre os hospitalizados, 178 pacientes - ou 12% de toda a amostra do estudo - tinham informações disponíveis sobre as condições de base e, desses 178 pacientes, 48,3% foram classificados como obesos. O outro, um pequeno estudo francês publicado na revista Obesity, analisou 124 pacientes com COVID-19 internados em terapia intensiva. Os pesquisadores concluíram que, além de ser do sexo masculino, o risco de necessidade de ventilação mecânica invasiva (também conhecido como uso de um ventilador) aumentava com o aumento do IMC e era maior naqueles com IMC de 35 ou mais.

Embora Harrison aponte para aqueles poucos estudos que parecem plausíveis, ela observa que a pesquisa que analisa pessoas de peso mais alto é tipicamente tendenciosa e freqüentemente falha. Na verdade, muitos dos dados que temos atualmente parecem ser nada mais do que um espelho da aparência do tamanho do corpo na população em geral. “É realmente um fator de risco, ou é uma associação, ou reflete a população em geral? Muitos dos relatórios que examinei imitam de perto a população em geral ”, diz Michelle May, médica, médica de família aposentada que agora ensina sobre alimentação consciente.

Um desses relatórios do Centro de Pesquisa e Auditoria Nacional de Terapia Intensiva do Reino Unido dá o passo para sobrepor um gráfico da distribuição do IMC do país sobre os dados do IMC coletados de pacientes hospitalizados com coronavírus. Embora o gráfico mostre um número maior de pacientes obesos (clinicamente definidos pelos pesquisadores como tendo IMC de 30 ou mais) do que aqueles não considerados obesos, ele também mostra um número maior de pessoas com peso mais alto no Reino Unido em geral. O número de pacientes gravemente obesos (aqueles com IMC de 40 ou mais) também parece estar em sintonia com a porcentagem na população em geral.

Relatórios dos EUA mostram tendências semelhantes. Dados de uma instituição de cuidados de longo prazo em King County, Washington, publicados no New England Journal of Medicine, examinaram casos confirmados de COVID-19 em residentes, funcionários e visitantes e encontraram, entre aqueles com dados sobre as condições subjacentes, 22% tinham um IMC de 30 ou maior - a mesma porcentagem de residentes de King County em geral que são considerados obesos, de acordo com os dados mais recentes do departamento de saúde pública do condado. O mesmo vale para o relatório do CDC mostrando que 48,3% daqueles com dados disponíveis hospitalizados por COVID-19 também foram considerados obesos - muito semelhante aos dados mais recentes do CDC, que relatou em 2018 que a prevalência de obesidade nos EUA é 42,4%.

Em média, o número de pacientes com COVID-19 criticamente enfermos de alto peso nos EUA parece ser aproximadamente o mesmo que o número de pessoas com peso alto em geral, sugerindo o que já sabemos: este vírus é machucando todos nós.

Uma grande falha dos estudos plausíveis apontados por Harrison é que eles não controlam circunstâncias sociais importantes como raça, status socioeconômico e até mesmo a qualidade do atendimento, escreveu ela na Wired. Comunidades de baixo nível socioeconômico, por exemplo, tendem a ter uma porcentagem maior de indivíduos de peso mais alto, e pessoas de baixo nível socioeconômico também constituem uma grande porcentagem dos trabalhadores essenciais que precisam sair e se arriscam a pegar COVID-19 todos os dias. Não é novidade que esses mesmos fatores sociais também explicam por que os cidadãos afro-americanos dos EUA estão morrendo de COVID-19 em taxas alarmantes, em comparação com seus homólogos brancos. (Em Chicago, por exemplo, os afro-americanos representam apenas 30% da população - mas representam 68% do número de mortes por coronavírus.) De acordo com o Dr. May, a relação entre COVID-19 e pessoas de peso mais alto é 'um questão multifatorial em que determinantes sociais de saúde, como renda, violência, trauma, discriminação e racismo, se combinam. '

“A fatfobia está por trás da maioria das interpretações dos dados sobre o coronavírus e o alto peso”, diz Lindo Bacon, PhD, autor de Health At Every Size. “Como você não consegue separar o efeito da gordura de ser vítima do estigma da gordura, é duvidoso atribuir qualquer coisa que apareça em corpos grandes à própria gordura.” Estar com um peso maior - especialmente quando esse peso se enquadra na categoria de obesidade grave do CDC - em uma cultura fatfóbica significa enfrentar, às vezes, a discriminação diária: pessoas xingando você enquanto você anda pela rua, olhando feio enquanto você tenta comprar mantimentos , ou mugindo para você por causa dos carros que passam. “Enfrentar o trauma emocional do estigma do peso durante anos pode colocar as pessoas em risco”, diz Louise Metz, médica, médica interna da Carolina do Norte. Pesquisas anteriores mostram que enfrentar discriminação constante como essa pode aumentar a probabilidade de inflamação crônica, que por sua vez está ligada a doenças que aumentam o risco de COVID-19, como doenças cardíacas, câncer, asma e diabetes.

“Existem outros fatores causais que também podem mediar o que estamos vendo”, diz o Dr. Metz. Ela dá o exemplo de ciclismo de peso ou “dieta ioiô”. Muitas pessoas com peso elevado têm um histórico de ciclagem de peso, as dietas são ineficazes e levam ao ganho de peso na maioria das pessoas. Muito parecido com o estigma de peso, a pesquisa mostrou que o ciclismo de peso aumenta o risco de doenças como diabetes e hipertensão, diz o Dr. Metz.

Devido ao preconceito de peso nos cuidados de saúde, as pessoas com peso elevado também têm maior probabilidade de adiar a procura de cuidados médicos, acrescenta o Dr. Metz. Isso pode significar duas coisas: pessoas com peso mais alto que deram entrada no hospital com sintomas de COVID-19 podem ter começado mais doentes do que outras, tendo passado anos evitando cuidados médicos; ou podem continuar a evitar ir ao médico para verificar possíveis sintomas do COVID-19 até que os sintomas já sejam perigosos.

Nesse sentido, um grupo de médicos que escreveu um editorial na revista Obesidade apontou para os problemas de infraestrutura que podem surgir quando pacientes com peso maior chegam ao hospital. “Pessoas com obesidade grave que adoecem e requerem cuidados intensivos apresentam desafios no manejo do paciente - mais leitos de hospitais bariátricos, intubações mais desafiadoras, mais difícil obter um diagnóstico por imagem (há limites de peso nas máquinas de imagem), mais difíceis de posicionar e transportar pela equipe de enfermagem. ” Pessoas com peso maior podem enfrentar um atendimento precário no hospital simplesmente pelo fato de o hospital não ter equipamento suficiente ou porque os médicos não foram treinados para intubar alguém como eles.

Com todos esses fatores em segundo plano, é impossível provar que o peso elevado é um fator de risco independente para complicações de COVID-19, especialmente com os dados preliminares que temos agora. 'Minha opinião sobre isso é que eles estavam procurando por corpos gordos', diz Harrison sobre os dados e a inclusão do CDC de obesidade grave em seus grupos de alto risco. “E quando você procura algo assim, enquadrando sua pesquisa dessa forma, às vezes você encontra. '

Entre as principais causas de mortes relacionadas ao COVID-19 está uma condição chamada síndrome da angústia respiratória aguda (ARDS), uma lesão pulmonar inflamatória que leva a níveis perigosamente baixos de oxigênio no sangue de uma pessoa. A SDRA é uma das razões pelas quais os hospitais precisam desesperadamente de ventiladores para tratar pessoas com sintomas graves de COVID-19.

É uma condição perigosa e frequentemente fatal, e até mesmo o CDC observou um risco aumentado de desenvolver SDRA como uma razão pela qual a obesidade severa faz parte de seus critérios de alto risco. E, no entanto, uma meta-análise de 2017 na revista Critical Care analisou estudos envolvendo SDRA e IMC entre 1946 e 2016 e descobriu que estar com um peso maior, mesmo o que se qualifica como obesidade severa, pode fornecer um benefício protetor de morrer de a condição. Em comparação com o baixo peso e o peso normal - que é a verborragia real do estudo, qualificando o peso normal como um IMC de 18,5-25 e o baixo peso como um IMC abaixo de 18,5 - os pacientes nesses estudos, pacientes que foram considerados com sobrepeso (um IMC de 25- 30), obesos (um IMC de 30-40) e gravemente obesos (um IMC de mais de 40) sobreviveram com mais frequência.

Essas descobertas em particular - que peso mais alto podem ter benefícios de proteção contra doenças específicas como ARDS e foi finalmente chamado de 'paradoxo da obesidade' devido a vários estudos sobre o assunto - tem intrigado pesquisadores médicos há anos. Uma possível explicação, de acordo com outro artigo de pesquisa de 2017 publicado na revista Critical Care, sugere evidências de uma 'nuvem de pré-condicionamento' em que a obesidade pode causar inflamação de baixo grau que 'subsequentemente protege o pulmão contra novos insultos'.

Descobertas como essas são importantes, especialmente no contexto do COVID-19, diz Harrison. 'Mesmo que o tamanho do corpo maior acabe sendo um risco de hospitalização ou admissão na UTI, que há tanto viés que não posso dizer com certeza, mas mesmo que houvesse um risco extra, ainda pode haver um benefício em termos de menor probabilidade de morte de COVID-19 para estar em um corpo maior ”, diz ela. Em última análise, como os dados que temos conectando COVID-19 e peso alto, esses estudos também mostram correlação e não causalidade, então é impossível dizer que ter peso maior realmente protege as pessoas de ARDS, mas Harrison diz que podemos acabar vendo essa compensação.

Não importa os benefícios potenciais de proteção de ter um corpo maior ou a possível ligação entre indivíduos com peso mais alto e taxas de hospitalização, os ativistas gordos temem que simplesmente serem designados como um grupo de alto risco pode levar a uma maior discriminação em hospitais e eles tenham acesso aos recursos necessários caso adoeçam. E mesmo que um peso mais alto fosse, sem dúvida, um risco independente para complicações de COVID-19, atualmente não há nenhum conselho específico para aqueles em corpos maiores sobre como se proteger. (O folheto do CDC para pessoas em grupos de risco dá o mesmo conselho que todos recebem: fique em casa, lave as mãos, evite contato próximo, limpe e desinfete superfícies e fique longe de cruzeiros.)

Em vez disso de realmente ajudar pessoas com peso elevado, ativistas gordos também temem que ser rotulados como um grupo de alto risco apenas incite mais culpas sobre aqueles em corpos maiores, o que implica que se eles adoeceram e tiveram que ir para o hospital, eles fizeram isso por si próprios . Por sua vez, essas implicações apenas aumentam o medo, possivelmente levando a mais discriminação por parte dos profissionais de saúde para as pessoas de peso elevado que precisam de cuidados médicos.

Os hospitais já começaram a falar sobre essa possível situação de triagem e alguns relatórios sugerem que alguns hospitais podem adotar uma abordagem utilitária que favorece as pessoas que os médicos acham que têm as melhores chances de sobrevivência. Nesse caso, ser rotulado como um grupo de alto risco poderia facilmente fazer com que as pessoas com peso maior fossem colocadas de lado porque os médicos presumiram que elas ficariam mais doentes do que a pessoa no corredor. Embora ainda não seja realidade, Harrison diz que é 'moralmente repreensível ... criar uma hierarquia de quem recebe cuidados com base nesses estigmas pré-existentes que existem em nossa sociedade: estigmatizar pessoas com corpos maiores, estigmatizar pessoas com deficiências, estigmatizar pessoas mais velhas . '

Em um esforço para resistir, pessoas de peso elevado estão usando hashtags como #weareessential, #nobodyisdispoable e #noICUgenics no Instagram e no Twitter para implorar aos profissionais de saúde que considerem suas vidas, se chegarmos a um ponto quando recursos como ventiladores estão em falta e os médicos têm que escolher quem recebe o tratamento e quem não. Em uma carta aberta aos profissionais médicos, os integrantes do movimento #nobodyisdisposable escreveram: “Antes do COVID-19, as comunidades marginalizadas tinham motivos para temer o preconceito em ambientes médicos. Temos medo de sermos mortos pelas pessoas que deveriam cuidar de nós. Vamos proteger uns aos outros e lutar pelos recursos e políticas de que precisamos para superar essa emergência juntos. ”