Por que tantas mulheres estão fazendo mastectomias duplas que talvez não precisem?

Em dezembro passado, Kathy Bressler recebeu a notícia que muitos de nós tememos: uma biópsia revelou que uma massa suspeita em sua mama direita era na verdade câncer. Seu cirurgião disse que ela era uma boa candidata para mastectomia porque o tumor era menor que 2 centímetros - eles podiam removê-lo e preservar seus seios. Mas a mãe e a avó de Bressler morreram de câncer de mama, então, em vez disso, ela disse ao cirurgião que queria uma mastectomia dupla.

“Minha mãe fez uma mastectomia única na primeira vez que foi diagnosticada, na casa dos 30 anos - depois um segunda mastectomia quando descobriram câncer em sua outra mama, 20 anos depois. E no meio ela fez várias mamografias e se preocupou constantemente ”, diz Bressler, um administrador de hospital de 56 anos em Tacoma, Washington.“ Eu não queria passar por isso. Eu queria tirar os dois e acabar logo com isso. ”

Mesmo uma década atrás, tratando o câncer em uma mama removendo ambos - conhecido como mastectomia profilática contralateral (“ contralateral ”significa lado oposto, e “Profilático”, que significa preventivo) - teria soado como uma escolha radical. Mas, atualmente, o CPM está se tornando cada vez mais comum - uma tendência que preocupa alguns médicos porque, na maioria dos casos, não há nenhuma razão médica convincente para se livrar da mama saudável. “Mais mulheres recém-diagnosticadas estão vindo para a clínica e, em vez de perguntar, 'Quais são as minhas opções de tratamento ?, elas estão dizendo,' Eu quero ambas as mamas removidas '”, diz Michael Sabel, MD, chefe de oncologia cirúrgica do Universidade de Michigan. “Essa não é necessariamente a escolha errada, mas queremos ter certeza de que os pacientes estão fazendo isso pelos motivos certos - e sabem no que estão se metendo.”

Os números são reveladores: em um estudo publicado no início deste ano, pesquisadores do Brigham and Women's Hospital descobriram que a proporção de mulheres com diagnóstico de câncer de estágio 1 a 3 em uma mama que decidiram ter CPM mais do que triplicou entre 2002 e 2012, de menos de 4 por cento para quase 13 por cento . “Não fiquei surpreso, porque vejo isso todos os dias em minha prática, mas é um tanto preocupante”, diz o autor sênior do estudo, Mehra Golshan, MD, chefe de oncologia cirúrgica da Brigham and Women. “A mastectomia dupla apresenta riscos, especialmente quando você também tem uma reconstrução - o que a maioria das mulheres escolhe fazer. E isso não aumenta sua chance de sobreviver ao câncer, porque é improvável que o câncer de mama se espalhe para a outra mama. ” Em outras palavras, se seu objetivo é vencer o câncer que você tem, remover uma mama saudável provavelmente lhe dará pouca ou nenhuma vantagem de sobrevivência. Então, por que tantas mulheres estão fazendo isso?

A preocupação está no topo da lista. Quando Christine Hunt, 48, de Brooklyn, Connecticut, foi diagnosticada com câncer de mama resistente a quimio em estágio 1 em 2014, mesmo ano em que sua mãe foi diagnosticada pela segunda vez, ela sabia que queria uma mastectomia dupla. Como a mãe de Kathy Bressler, a mãe de Hunt fez uma única mastectomia e desenvolveu câncer em sua outra mama décadas depois. “Eu não queria ter que me preocupar constantemente quando ou se o outro sapato iria cair”, diz Hunt.

É natural que mulheres diagnosticadas com câncer de mama fiquem ansiosas com o surgimento de células cancerosas em seu outro seio - e isso pode acontecer, diz Todd Tuttle, MD, chefe de oncologia cirúrgica da Escola de Medicina da Universidade de Minnesota. “Mas o medo pode fazer com que você superestime grosseiramente o risco”, diz ele. Em uma pesquisa que o Dr. Tuttle e seus colegas conduziram há vários anos, eles descobriram que as mulheres que tinham câncer em um seio pensavam que suas chances de desenvolver um tumor potencialmente mortal no outro eram mais de 30 por cento - “muito maior do que o risco real de 4 para 5 por cento ”, diz ele.

Os médicos podem estar inadvertidamente alimentando a ansiedade das mulheres solicitando mais ressonâncias magnéticas de ambos os seios para aquelas que foram diagnosticadas recentemente, acrescenta o Dr. Sabel. Como as ressonâncias magnéticas fornecem imagens mais sensíveis do tecido mamário do que as mamografias, é mais provável que encontrem anormalidades de aparência suspeita - mas, em última instância, inofensivas - na mama livre de câncer. “Isso pode assustar algumas mulheres, fazendo-as pensar que deveriam remover o seio saudável, por precaução”, diz a Dra. Sabel.

Mas mesmo que você compreenda a baixa probabilidade de desenvolver câncer na outra mama, ainda pode ser difícil reprimir seu medo - medo que aumenta toda vez que você faz uma mamografia ou sente algo incomum em sua mama, observa Shoshana Rosenberg, ScD, epidemiologista do Dana-Farber Cancer Institute em Boston. Ao longo de uma década, Nicole Witt, 47, de Brandon, Flórida, sofreu sete biópsias por resultados de mamografia suspeitos antes de finalmente fazer uma mastectomia dupla em 2013. “Minha irmã foi diagnosticada com câncer de mama em seus 30 anos, então comecei a fazer mamografias muito cedo ”, diz ela. “Fiz tantas biópsias que parecia que estava fazendo uma mastectomia, pedaço por pedaço. Foi extremamente estressante. Quando minha última biópsia revelou células que não eram cancerosas, mas também não eram 100 por cento normais, meu médico e eu concordamos que eu deveria fazer uma mastectomia dupla. Foi um grande alívio deixar esse problema para trás. ”

Quanto mais jovem você for, mais tempo terá para desenvolver um segundo câncer - e isso pode tornar a ansiedade uma consideração poderosa para mulheres na casa dos 20 anos e 30 anos, diz Rosenberg. “Você pode dizer a uma jovem que o risco de câncer de mama contralateral é baixo, mas seu risco de contrair câncer era baixo - portanto, as garantias só vão até certo ponto. E se as mulheres têm filhos pequenos, muitas vezes a primeira coisa em que pensam é em querer estar por perto para ver seus filhos crescerem ”, diz ela. “Se você acha que não pode suportar o estresse e a preocupação de fazer mamografias a cada seis meses, uma mastectomia profilática pode ser a escolha certa. Dito isso, a cirurgia provavelmente não é o melhor remédio para a ansiedade. ”

No entanto, não é apenas a ansiedade que impulsiona a tendência; também houve uma mudança sutil de atitude em favor da mastectomia dupla que pode estar encorajando mais mulheres hoje em dia a buscar tratamentos mais radicais. “Como os historiadores médicos apontaram, 50 anos atrás os médicos estavam mais inclinados a recomendar que as mulheres fizessem mastectomias radicais, então as mulheres sentiam que cuidar de sua saúde significava salvar seus seios fazendo uma mastectomia com radiação”, diz Karen Hurley, PhD, psicólogo clínico na cidade de Nova York, especializado em risco de câncer hereditário. Hoje, em parte por causa da cobertura de notícias de mutações genéticas, as mulheres tendem a ver a mastectomia dupla como uma escolha poderosa, diz Hurley: “Não se fala muito sobre a coragem das mulheres que optam por manter seus seios e manter seus regimes de rastreamento. ”

Essa mudança de atitude decorre em parte da cobertura da mídia sobre celebridades com câncer de mama, diz o Dr. Sabel. Ele e seus colegas analisaram recentemente notícias de 2000 a 2012 - anos em que a taxa de CPM subiu cada vez mais - e descobriram que, quando uma estrela fazia uma mastectomia bilateral (dupla), seu tratamento era o foco da história, a cobertura tendia para ser positivo, e os riscos e benefícios da escolha não foram esclarecidos. “Em artigos sobre celebridades que fizeram mastectomias ou lumpectomias unilaterais, seu tratamento nem mesmo era mencionado”, diz o Dr. Sabel. “As celebridades podem impactar as tendências, mesmo quando se trata de decisões importantes sobre saúde.”

Mas um fato importante muitas vezes não é claro na cobertura da mídia: algumas celebridades que fizeram uma mastectomia dupla realmente carregam uma mutação genética que os coloca em um risco extraordinariamente alto de câncer de mama. Para as estimadas 250.000 a 415.000 mulheres nos Estados Unidos com uma mutação no gene BRCA1 ou BRCA2, incluindo Angelina Jolie, que ganhou as manchetes
em 2013, quando fez uma mastectomia dupla profilática, a cirurgia pode reduzir suas chances de desenvolver a doença em mais de 90 por cento. A National Comprehensive Cancer Network (NCCN), a organização que cria diretrizes de prática clínica com base em evidências, considerou a mastectomia dupla profilática uma opção viável para mulheres com mutações genéticas.

No entanto, a NCCN não recomenda CPM para mulheres que são diagnosticados com câncer de mama em uma das mamas e não carregam uma mutação de alto risco. A maioria dos cirurgiões de mama concorda com esse conselho. Uma pesquisa recente com 601 cirurgiões de mama revelou que, enquanto 95 por cento se sentiam confortáveis ​​realizando CPM em mulheres com mutações BRCA, apenas 34 por cento se sentiam confortáveis ​​em fazer a cirurgia em mulheres de risco médio. Em julho, a American Society of Breast Surgeons emitiu uma declaração de que a CPM deve ser desencorajada para mulheres de risco médio com câncer em uma mama.

“Sempre menciono a mastectomia contralateral como uma opção, mas se a paciente não tende a se beneficiar, explico por que não advogaria por essa abordagem ”, diz o Dr. Sabel. “Mas a maioria dos pacientes que optam por isso já decidiu que esse é o caminho que desejam seguir antes de falar com um cirurgião, embora a maioria deles não tenha nenhuma mutação conhecida que os coloque em risco aumentado de câncer de mama.”

Dois outros fatores provavelmente desempenham um papel nas decisões das mulheres de ter CPM: primeiro, a cirurgia é coberta pelo seguro. “Eu acredito que deveria ser coberto, mas as mulheres sem dúvida se sentiriam diferente sobre isso se não fosse”, diz Shelley Hwang, MD, chefe de cirurgia de mama na Duke University. Em segundo lugar, as técnicas de mastectomia e reconstrução melhoraram - e é mais fácil criar mamas simétricas se você fizer os dois lados ao mesmo tempo, diz Deanna Attai, médica, cirurgiã de mamas e professora clínica assistente de cirurgia na David Geffen School of Medicine no Universidade da Califórnia, Los Angeles. “Muitas mulheres estão interessadas em uma aparência mais natural dos seios, cicatrizes mínimas e simetria”, diz a Dra. Attai.

Quando Jennifer Bolstad, uma arquiteta paisagista de 40 anos de Brooklyn, NY, soube que ela teve câncer na mama direita, há oito anos, achou que faria uma mastectomia só desse lado. “Meu marido e eu íamos começar a tentar ter filhos e eu queria muito amamentar”, diz ela. Mas quando seu médico lhe disse que o tipo de tumor que ela tinha - carcinoma lobular invasivo - aumentava ligeiramente seu risco de desenvolver câncer na mama não afetada, ela decidiu fazer uma mastectomia dupla e sacrificar sua capacidade de amamentar.

“Não tenho nenhuma mutação genética conhecida, mas vi duas tias serem diagnosticadas com a doença e uma morrer na casa dos 30 anos. Não queria viver com medo pelo resto da minha vida ”, diz ela. “Ainda assim, quando eu estava grávida de meu filho, alguns anos depois, eu realmente chorei a perda dos meus seios, e houve consequências que eu não esperava, como o fato de não ter nenhuma sensação nos meus seios” - um comum efeito colateral da mastectomia e reconstrução.

A maioria das mulheres que fazem CPM não se arrepende de sua decisão, mas estudos mostram que muitas gostariam de ter sabido mais sobre as desvantagens antes de embarcar no procedimento, diz o Dr. Hwang. É importante entender, por exemplo, que as mulheres que se submetem à CPM não têm uma qualidade de vida melhor, em média, do que aquelas que optam por opções de tratamento menos invasivas - e podem até ter níveis mais baixos de bem-estar físico, de acordo com um estudo do Dr. Hwang, porque a cirurgia em si tem efeitos colaterais que podem causar problemas duradouros. Por exemplo, até um terço das mulheres têm dor crônica após mastectomia com reconstrução, diz o Dr. Hwang. “Você também pode pegar infecções e feridas que não cicatrizam”, acrescenta ela. “Esses fatores podem não mudar sua mente, mas você deve estar ciente deles antes de se comprometer com a cirurgia.”

Ter uma compreensão clara dos riscos e benefícios é especialmente crítico para mulheres BRCA-negativas com diagnóstico de carcinoma ductal in situ (também conhecido como câncer em estágio 0), células anormais pré-cancerosas nos dutos de leite - 31 por cento das quais estão escolhendo CPM, de acordo com um estudo recente, embora DCIS de baixo risco muitas vezes possa ser tratado com segurança sem fazer nada além de obter mamografias regulares para garantir que a condição não tenha progredido, diz o Dr. Hwang. “A mastectomia é um grande preço a pagar por uma doença que provavelmente não vai matar você”, observa ela.

Kathy Bressler diz que o fato de uma mastectomia dupla ser muito mais invasiva do que uma mastectomia não a preocupava de antemão , mas acabou sendo uma cirurgia maior do que ela esperava. Imediatamente depois, a pele de um de seus seios começou a morrer; para salvá-lo, ela teve que ficar horas em uma câmara hiperbárica cheia de oxigênio a 100 por cento todos os dias durante cinco semanas. “Como o cirurgião corta seus músculos para abrir espaço para os expansores de tecido, que eles colocam antes dos implantes como parte da reconstrução, você tem braços de T. rex no início”, acrescenta ela, “e minha dor foi extrema no primeiro duas semanas." A mastectomia com reconstrução pode exigir várias cirurgias de horas de duração (cada uma com semanas de recuperação) durante vários meses.

Em contraste, a mastectomia é uma operação comparativamente simples. “Fazemos uma pequena incisão, de baixo risco e a maioria das mulheres tem um excelente resultado cosmético”, diz a Dra. Sabel. (No entanto, a maioria dos pacientes ainda precisa de radiação.)

Mas Bressler não se arrepende. Seu relatório de patologia pós-cirúrgica revelou mais três tumores em sua mama direita. Seu câncer também revelou ser triplo-negativo, um subtipo particularmente agressivo. “Minha mamografia estava limpa e uma ultrassonografia mostrou apenas o primeiro tumor”, diz ela. "Então, eu não olho para a mastectomia com desejo. Acho que o medo de outra luta sempre teria existido - e agora eu simplesmente não tenho isso. ”

No entanto, mesmo fazer a mastectomia dupla não elimina todos os riscos. Quando Jennifer Bolstad estava grávida, ela desenvolveu carcinoma lobular estágio 0 in situ na pequena quantidade de tecido mamário que ela tinha remanescente no lado “saudável”. “Não tenho certeza se o teríamos encontrado tão cedo se eu ainda tivesse meu seio natural, então tomei isso como um sinal de que fiz a escolha certa ao fazer uma mastectomia dupla”, diz ela. . “Mas não há garantia de nenhum tratamento. Você tem que pensar sobre qual escolha será mais fácil de aceitar e lidar com as consequências conforme elas surgirem. ”

Ouvir que você tem câncer de mama pode ser devastador. Portanto, planeje trazer alguém com você ao seu compromisso para ajudá-lo a fazer anotações. Também ajuda a anotar as perguntas com antecedência. Aqui estão algumas perguntas importantes.

1. Quais são minhas opções de cirurgia?

2. O que você recomenda e por quê?

3. Isso aumentará minha chance de sobrevivência?

4. Quais são as chances de que o câncer volte após o tratamento - e quais seriam minhas opções se isso acontecer?

5. A cirurgia afetará minha capacidade de amamentar?

6. Quais são os riscos e efeitos colaterais da cirurgia?

7. Qual é o tempo de recuperação?