Por que os conselhos de saúde do coração estão em todo o mapa

Prevenir doenças cardíacas é muito melhor do que tratá-las e, nos últimos anos, os conselhos sobre como prevenir problemas cardíacos parecem ter aumentado, graças às informações crescentes sobre como o coração funciona e como mantê-lo funcionando da melhor forma. As recomendações e diretrizes abrangem tudo, desde hábitos de estilo de vida sobre o que comer e quanto praticar exercícios, até que tipo de medicamento pode ajudar e quando e quanto desses medicamentos fazem sentido. Então, por que mais de 600.000 pessoas ainda morrem disso a cada ano?

Em uma revisão publicada no Annals of Internal Medicine, os pesquisadores estudaram as diretrizes que os médicos atualmente usam para avaliar a saúde cardíaca dos pacientes e descobriram que inconsistência sobre quem deve ser rastreado para doenças cardíacas e, uma vez que eles são rastreados, se e como eles devem ser tratados.

Entre 21 diretrizes de grupos como a American Heart Association (AHA), a Sociedade Europeia de Cardiologia e o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados do Reino Unido, a maioria concordou que o rastreamento de doenças cardíacas deve ser feito, não apenas entre pessoas que já tiveram problemas cardíacos, mas entre certas pessoas que ainda são saudáveis, mas podem estar em risco aumentado de desenvolver doenças cardíacas. Embora a maioria das pessoas possa não estar familiarizada com essas diretrizes, é nelas que os médicos confiam para ajudá-los a descobrir quem deve ser testado e quando.

Mas apresentar conselhos mais específicos para a saúde do coração, como em com que idade começar a discutir os fatores de risco cardíaco com pessoas saudáveis ​​e quão rigorosamente eles devem ser examinados - continua sendo um desafio. Isso porque, ao contrário de pessoas que já tiveram ataques cardíacos, este grupo é muito mais diversificado. Os médicos precisam levar em consideração tudo, desde sua genética até hábitos de vida e se alguém fuma e bebe. Além disso, o perfil individual de cada pessoa desses fatores de risco oferece a ela uma quantidade diferente de risco, portanto, descobrir onde fica a linha entre o risco aceitável e o mais perigoso é, na melhor das hipóteses, complicado.

A AHA e o American College of Cardiology (ACC) em conjunto aconselham os médicos a começar a triagem muito mais cedo do que outros grupos. Isso porque algumas pessoas são geneticamente propensas a desenvolver níveis elevados de colesterol ou pressão arterial elevada, por exemplo, e podem se beneficiar de um monitoramento precoce e mais intenso e de mudanças em seu estilo de vida. O Dr. Elliott Antman, ex-presidente da AHA e cardiologista do Brigham and Women's Hospital, que atuou nos comitês da AHA-ACC que desenvolveram diretrizes, diz que a triagem de pessoas mais jovens poderia identificar esses indivíduos em um momento em que poderiam se beneficiar das intervenções , e talvez até mesmo evitar ataques cardíacos no futuro. Isso, em última análise, poderia diminuir as mortes por doenças cardíacas e foi considerado importante o suficiente para recomendar o rastreamento de pessoas mais jovens.

A questão central é: quanto risco é aceitável para pessoas saudáveis? Quando esse risco se torna inaceitável e, quando se torna, quão agressivos os médicos devem ser ao usar os tratamentos para minimizá-los? Existe um ponto de corte abaixo do qual os níveis de colesterol, por exemplo, não tendem a promover ataques cardíacos, e acima do qual eles fazem? Existe um limite semelhante para a pressão arterial?

Claramente, não há respostas objetivas para essas perguntas, já que o risco de cada pessoa é uma combinação de seus comportamentos, seu ambiente e sua composição genética. Mas as diretrizes, por definição, tentam padronizar o que, em última análise, é uma fórmula individualizada para prever o risco. Isso poderia explicar por que as diferentes recomendações estudadas pelos autores continham discrepâncias. Apesar de estarem revisando os mesmos dados sobre o quão eficazes podem ser as intervenções como estatinas ou controle da pressão arterial, eles podem pesar os riscos de efeitos colaterais e o risco de danos ao coração de forma diferente. “As pessoas olham para a literatura científica e chegam a conclusões diferentes”, diz o Dr. Steven Nissen, presidente de medicina cardiovascular da Cleveland Clinic.

Tome aspirina, por exemplo. Embora a Food and Drug Administration (FDA) diga que a aspirina é muito arriscada - pode causar problemas estomacais, sangramento intestinal e aumentar o risco de derrames hemorrágicos - para quem não tem doenças cardíacas, o AHA e o ACC continuam para aconselhar certas pessoas que podem ter um risco maior de ter problemas cardíacos a considerar a ingestão de aspirina em baixa dosagem para prevenir um possível primeiro evento cardíaco. Em outras palavras, os especialistas em coração acreditam que o benefício potencial de prevenir um ataque cardíaco ou derrame baseado em coágulo supera o risco de sangramento para alguns.

A mesma discordância está se formando sobre a pressão arterial. Pesquisadores descobriram recentemente que pessoas com hipertensão que baixaram a pressão arterial mesmo além dos níveis atualmente recomendados de 140-90 mm Hg, podem reduzir significativamente o risco de morte prematura não apenas por doenças cardíacas, mas por todas as causas. Isso gerou um debate acalorado sobre se essas pessoas deveriam adicionar medicamentos anti-hipertensivos ao regime atual para diminuir ainda mais seus números, apesar dos efeitos colaterais dos medicamentos, que podem incluir pressão arterial muito baixa que leva a tonturas, desmaios e quedas. Enquanto os cardiologistas estão inclinados a mudar suas diretrizes para incluir metas de pressão arterial mais baixa, os médicos da atenção primária estão menos ansiosos para fazer essa mudança, uma vez que estão igualmente preocupados com o risco de quedas de seus pacientes. “Costumamos dizer vamos olhar para este paciente”, diz o Dr. Wander Filer, presidente da Academia Americana de Médicos de Família que atende pacientes em York, Penn. “Podemos aconselhá-los mais intensamente sobre abordagens dietéticas para interromper a hipertensão, reduzindo o sal que comem, e podemos aumentar a frequência de suas visitas e pedir-lhes que mantenham um diário alimentar. Você precisa conhecer o paciente e ter uma noção de qual abordagem pode funcionar para ele e explorar suas opções com ele. ”

Compreender o risco depende muito dos dados. Isso é melhor gerado por ensaios clínicos randomizados. Mas, como esses testes exigem monitoramento rigoroso e custam uma fortuna, eles geralmente envolvem menos pessoas que são acompanhadas por períodos mais curtos de tempo e são caros de fazer. Não foram realizados muitos desses estudos, por exemplo, para apoiar o uso de aspirina em baixas doses em pessoas que podem ter alguns fatores de risco para problemas cardíacos, razão pela qual alguns grupos recomendam que eles sejam usados ​​apenas em pessoas entre 50-59 anos enquanto outros aconselham seu uso apenas em mulheres com risco elevado e o FDA recomenda contra a aspirina para prevenir doenças cardíacas em pessoas que nunca tiveram problemas cardíacos.

A maioria dos conselhos nas diretrizes, portanto, é uma combinação desse tipo de dados padrão ouro, dados menos confiáveis ​​de estudos populacionais, que têm a vantagem de incluir mais pessoas estudadas por um período mais longo de tempo, mas uma chance maior de viés por não serem controlados, e uma boa dose da opinião de especialistas.

Grupos como a AHA estão considerando melhores maneiras de estudar os fatores de risco cardíaco e identificar as populações vulneráveis. Eles incluem a incorporação de intervenções designadas aleatoriamente como aspirina em grandes estudos observacionais para obter os dois mundos para a geração de dados confiáveis. Nissen também diz que incluir pacientes em grupos de redação de diretrizes também os melhoraria tremendamente. “As pessoas que realmente têm mais em jogo não são representadas”, diz ele. As perspectivas dos pacientes podem ajudar a refinar questões desafiadoras, como risco, de maneiras mais práticas.

Nesse ínterim, Antman encontra esperança no fato de que havia algumas coisas com as quais a maioria das diretrizes parecia concordar quando se trata de prevenção cardíaca doença - não fume, mantenha sua pressão arterial sob controle, evitando dietas ricas em sal e praticando exercícios regularmente, e mantenha seu colesterol o mais baixo possível, incluindo uma estatina, se necessário.

E para ambos pacientes e médicos, vale lembrar que diretrizes são apenas isso: guias e não mandatos. “Eles devem ser pontos de partida para uma conversa com o paciente na tomada de decisão compartilhada, ao invés de mandatos”, diz Nissen. “Então, é um processo muito melhor para o médico e para o paciente.”